解读：《长治市潞州区人民政府办公室关于印发长治市潞州区优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案的通知》

各镇人民政府、街道办事处、老顶山旅游发展中心，区直各有关单位：

《长治市潞州区优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

长治市潞州区人民政府办公室

2024年6月7日

（此件公开发布）

长治市潞州区优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案

为加快构建统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障经办服务下沉，推动实现省、市、区、镇街(中心)、村(社区)全覆盖，努力在推进新型城镇化和区域内城乡融合发展上干在先做示范，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中办发〔2020〕5号)、《社会保险经办条例》(国令第765号)、《中共山西省委 山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(晋发〔2020〕17号)、《长治市人民政府办公室关于印发长治市优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案的通知》(长政办发〔2024〕2号)等文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的医保经办服务。

（二）坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。

（三）坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

（四）坚持上下联动，紧跟国家和省市关于优化经办服务的各项安排部署，持续动态调整完善经办服务下沉各项政策措施。

三、工作目标

以省级规范为指引、市级经办为中心，建立区级经办为阵地，镇街（中心）医保服务站为枢纽，村(社区)医保服务点为网底，定点医药机构、金融机构、学校、工业园区、大型厂矿等为延伸的医保服务网络，打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”。到2025年，全面实现规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的省、市、区、镇街(中心)、村（社区）五级医疗保障经办体系全覆盖。

四、主要任务

（一）加强基层经办队伍建设。各镇街（中心）要因地制宜，结合实际，按照“六有”(有人员、有场所、有设备、有制度、有窗口、有标识)要求，不断推进镇街（中心）医保公共服务标准化、规范化建设，为广大人民群众提供高效便捷服务。

一是有人员。各镇街（中心）要明确医疗保障工作分管领导和1名负责医保经办管理人员；各行政村(社区)原则上要至少配备1名医保经办服务人员，按照人口规模和工作量，1000人及以下的行政村(社区)配备1名医保经办服务人员，1000人以上的行政村(社区)配备2名医保经办服务人员，对人口规模较小的行政村可采取邻村代管等方式覆盖。村(社区)医保经办服务人员可由村“两委”成员、网格员或村医兼任。对村(社区)医保经办服务人员发放工作补助，具体补助标准和相关经费由各镇街（中心）根据工作落实情况考核后自行研究解决。区医保部门要制定年度培训计划，逐级开展业务学习培训，培训每年不少于2次，对新进的医保经办服务人员岗前培训率达100%。

二是有场所。各镇街（中心）可依托便民服务大厅设置“医疗保障服务站”,将医保服务窗口统一纳入镇街（中心）便民服务大厅统一设置，负责医保经办政务服务下沉事项的经办工作；各行政村（社区）可在党群服务中心(便民服务站)或村卫生室、社区卫生服务站设立“医疗保障服务点”,依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号等医保自助服务平台以及村医直通车，负责协助参保人查询、代办医疗保障经办政务服务事项，有条件的村(社区)可为行动不便、交通不便等人群提供医保上门服务。

三是有设备。各镇街（中心）要根据医保经办服务下沉事项要求，配备电脑、打印机、复印机、电话、老年人专属服务设施等基本设备及物品配置，确保镇街（中心）医保骨干网络专线接通，并顺利接入医保信息系统，确保医保服务站(点)可办事、能办事、办成事。

四是有制度。各镇街（中心）应按照“潞州区XX镇街（中心）医保服务站”、“潞州区XX镇街（中心）XX村（社区）医保服务点”,统一镇街（中心）、村（社区）医保经办网点名称，指导网点建立健全首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度以及责任追究等规章制度，不断提升医保经办服务水平。

（二）落实下沉服务事项清单。区医保部门要按照深化“放管服”改革，“15分钟服务圈”建设要求和“应放尽放、能放尽放”的原则，组织各镇街（中心）、村（社区）落实好医保经办政务服务事项下沉清单（2024版）。随着基层经办服务能力提升及信息化建设稳步推进，将适时动态调整下沉清单。区医保部门要加大基层服务站点培训指导力度，不断提升基层经办服务能力和水平。结合医保信息化建设工作实际，认真贯彻落实经办政务服务事项操作规范，将操作规范同加强医保信息化建设有效结合起来，通过不断提高信息化办理水平提升服务事项办理效率，优化办理流程，为群众提供便捷化服务。要加强与医保经办政务服务事项清单、全生命周期服务事项清单落实，定点医药机构协议管理，“一站式”结算，以及优化营商环境等工作的衔接。

（三）推动经办服务规范化建设。加强医保经办服务窗口（站点）标准化建设，完善基础设施配备，公布流程制度，统一标识标牌和服务事项权限，为群众提供更好的办事环境和办事体验。推行医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”,对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，落实首问责任制、一次性告知制、限时办结制，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，群众办事不求人。

1．健全工作制度。区医保部门要指导基层医保服务站（点）建立健全完善医保信息数据保密、业务、安全和风险管理等规章制度，做到业务权限职责清晰、业务环节相互制衡、岗位人员配置合理。要按照政务公开相关要求，完善办事公开制度，对医疗保障法律法规、政策规章、经办事项清单、业务流程等进行公开，对经办职能、岗位职责等进行公示。同时，应加强医保经办业务档案管理，制定完善的档案管理制度，确保档案管理规范。

2．强化监督指导。区医保部门要加强对镇街（中心）、村（社区）经办网点的监督管理，定期对下沉事项进行监督指导，做到服务事项受理资料完整、操作合法合规、录入准确无误、办结及时有效。要全面落实“好差评”评价制度，通过参保人广泛参与政务服务评价，不断提高基层网点经办管理服务能力和水平，切实维护医保基金安全。

（四）强化信息化建设支撑。推进医保信息化标准化工作，依托“山西省医疗保障公共服务平台”和“长治医保”微信公众号打造医保经办“15分钟服务圈”，实现医保参保登记、缴费、查询、异地就医备案、转诊转院等医保经办服务全程不出村（社区），一站办结。探索配置医保三类终端设备，推动更多医保服务事项实现“掌上办”“网上办”“自助办”。开展“医保电子凭证”推广应用，实现医保业务“码上办”。积极推进医保经办业务与政务一体化交换共享平台的对接应用，实现数据互联共享。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，对行动不便的老年人推广上门服务，提高医保服务适老化程度。

（五）建成五级医保经办体系。在省、市经办规范指导下，区医保部门负责本级业务经办，下沉镇街(中心)、村(社区)医保服务站(点)经办政务服务事项，负责对辖区范围内医保服务站(点)的培训指导和监督管理。

各镇街(中心)设置医保服务站，负责辖区范围内医保政策宣传、咨询、简便类办件和群众日常办理需求量较大事项的办理，组织参保动员，医保电子凭证(医保码)推广应用等工作，负责下沉医疗保障经办政务服务事项的落实以及区医保部门交办的其他工作任务。

村(社区)设置医保服务点，负责辖区范围内医保政策宣传、咨询，组织参保动员，医保电子凭证(医保码)推广应用等工作，为辖区参保人代办各类医疗保障经办政务服务事项以及上级医保部门交办的其他工作任务。

区医保部门要结合实际，探索将经办服务进一步延伸拓宽至各定点医疗机构、定点零售药店、金融机构、大型厂矿、高校以及外出、外来务工集中地等建立以便民利民、方便快捷为导向的延伸网点，进一步提升医保经办服务的可及性、便捷性。委托协议要明确委托范围、事项、时限、权利和义务、争议处理等事宜。同时，区医保部门要以群众需求为导向，建立基层需求动态响应机制，责成专人建立医保经办服务需求信息收集反馈台账，基层经办窗口负责收集，区级经办机构负责汇总并向市级经办机构上报解决，形成上下联动、响应及时的医保经办需求决策体系。同时，区医保部门和服务站点要加强内控管理建设，建立完善医保信息数据保密制度，加强政务信息公开和档案管理，做到业务权限职责清晰、业务环节相互制衡、岗位人员配置合理。

五、实施步骤

（一）准备阶段（2024年6月前）。制定实施方案，建立组织机构，明确责任分工，明确目标任务和分阶段实施步骤，采取集中授课、实操培训、蹲点帮扶、线上交流等方式广泛开展镇街（中心）、村（社区）医保经办工作人员岗前培训，协调镇街（中心）及时接入医保骨干网络，确保下沉事项能够下放到位，政策执行到位、服务落实到位。

（二）试点先行（2024年7月）。结合工作实际及经办网点布局情况，合理设置医保服务延伸点，努力打造“15分  钟服务圈”，满足群众就近办事需求。各镇街（中心）至少选取2个村(社区)进行试点，首先打造一批医疗保障经办服务示范点，以示范点的规范化建设带动我区医保服务网点建设。

（三）全面推广（2025年1月）。在总结试点经验的基础上，聚焦群众在医保业务办理中的需求，进一步优化五级经办服务模式。到2025年底，全面实现全区镇街(中心)、村(社区)医保服务站点能提供医保经办服务，确保群众就近就便办理医保业务。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各部门、各镇街（中心）要充分认识优化医疗保障服务推动经办服务下沉的重要性和迫切性，切实增强责任感和使命感，充分利用现有机构和人员，切实为群众解决就医购药、办理医保业务不方便、不快捷的问题。区政府成立由分管副区长牵头，相关部门参加的“长治市潞州区优化医疗保障服务推进经办服务下沉工作领导小组”，切实承担起全区医保经办服务体系建设的主体责任，成立相应领导机构，形成政府统一领导、部门密切配合的工作推进机制。

（二）明确责任分工。区医保、财政、卫体、民政、农业农村、税务、教育等部门要加强联动，密切协作，注重信息共享，形成合力。区医保部门负责五级医保经办服务体系建设全过程的指导、协调和督办，积极争取市级医保部门指导和支持；区财政部门负责统筹安排医保经办体系建设必要的工作经费；区卫体部门负责配合医保部门整合资源，推进医保经办服务进定点医院、镇卫生院（社区中心）、村卫生室（社区站）；区民政、区农业农村部门负责督促指导做好辖区内低收入人口认定、信息共享和参保动员工作；区税务部门负责依法依规及时足额征收医保费；区教育部门负责推进医保经办服务进学校，指导督促学校做好医保政策宣传及配合有关部门做好在校学生城乡居民医保费征缴工作。

（三）强化经费保障和考核管理。区政府将医保经办服务体系建设和城乡居民医保参保缴费工作列入综合绩效考核内容。鼓励各镇街（中心）健全完善医保经办服务人员补助考核兑现机制，保证基层医疗保障公共服务机构正常运行。强化镇街（中心）对各医保经办服务体系建设的考核管理，对医保经办服务体系建设工作成效明显、群众满意度高的镇街（中心）予以奖励。

附件：长治市潞州区镇街（中心）、村（社区）医保经办政务服务事项下沉清单（2024版）.docx