为打击医疗保障领域的违法违规行为，稳步推进医疗保障执法工作，依据相关法律法规规章的规定，我局结合去年医保基金监管工作经验，进一步合理优化调整工作措施，形成新的监管工作机制，制定《潞州区医疗保障局2024年度行政检查工作计划》。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，组织实施医保基金监管规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，确保医保基金安全高效、合理规范使用。

二、基本原则

坚持行政机关主导统筹行政、经办、第三方机构等稽核力量参与医保基金日常监管工作，依法推进抽审分离、监办分离，坚持公开公正原则，严格依法行政。

三、检查对象

全区定点医药机构。

四、检查时间

2024年1月——2024年12月

五、工作内容

（一）坚持监督检查全覆盖。组织实施定点医药机构全覆盖现场检查，制定全覆盖工作方案，结合经办机构现场稽核目标任务，统一制定现场检查清单，对辖区内全部定点零售药店开展现场检查，重点检查医保基金管理责任制落实情况，并同步开展基金监管宣传。

（二）聚焦重点问题整治。聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击；聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，开展全面自查自纠。结合日常经办稽核，交叉检查、联合检查、突击检查、随机抽查等形式，在全区范围内开展整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

（三）开展日常行政检查。完善日常监管常态化机制，强化医保基金日常监管，实现现场检查全覆盖。由区医保局统筹经办机构和第三方专业机构力量，以日常稽核、初审复审、抽查复查等形式，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查。

（四）开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督察督导等方式组织开展打击欺诈骗保专项整治，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。

（五）积极配合飞行检查。积极配合国家、省、市医保部门做好飞行检查工作，进一步发挥飞行检查的示范效应、威慑效应。

六、工作要求

（一）提高政治站位。认真贯彻落实国家、省、市医保局以及区委、区政府关于医疗保障基金监管的部署要求，必须把维护基金安全当作首要政治任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，按期完成各项目标任务。

（二）压实监管责任。建立健全基金监管工作领导小组，实行主要领导负总责，分管领导亲自抓的工作机制，落实监管责任属地负责制，压实履职尽责、依法行政、监督检查等责任。各地要制订切实可行的监督检查工作方案并认真组织实施，充分利用《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施的有利时机，对欺诈骗保、违规使用医保基金的行为实施精准打击，切实维护基金安全。

（三）提升监管能力。加强监管队伍能力建设，配备专业人才，采取以查代训、以查促练、以案说法、加强交流等方法，不断提升基金监管能力。研究购买第三方服务参与监督的方法路径并付诸实施，建立稽查、行政执法、第三方等各类监督力量的分工协同机制，形成最大化监管合力，提高监督检查专业性、精准性和效益性。

（四）加强宣传培训。2024年4月开展以“集中宣传月”重点的医保基金监管宣传工作。利用线上线下多种渠道，采取视频宣传、媒体宣传、集中培训宣传、现场宣传、发放张贴宣传资料等多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和现行医保政策，实现医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象宣传全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（五）曝光典型案例。利用新媒体平台及时转发、转评国家、省、市通报的医保违法违规典型案例，加大本地典型案例曝光力度，进一步提升医药机构和参保人员守法意识，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

长治市潞州区医疗保障局

2024年4月25日