2025年，潞州区医保局认真贯彻落实区委、区政府的各项决策部署和上级医保部门工作要求，坚持以服务人民健康为中心的发展思想，紧紧围绕年度工作目标，深化改革、强化管理、优化服务、严守基金安全底线，各项工作稳步推进，现将一年来工作情况总结如下：

一、2025年工作完成情况

（一）坚持党建引领，凝聚强大合力。坚持“第一议题”学习制度，重点加强学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大及二十届二中、三中、四中全会精神、习近平总书记考察山西重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，引导全体党员干部履职尽责、担当作为，持续营造干事创业浓厚氛围，2025年组织党员集中学习40余次，召开中心组学习25次。深入贯彻中央八项规定精神，一体推进“学查改”，推动作风建设和效能建设持续提升。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设和清廉医保建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，开展岗位廉政风险排查防控工作。深入贯彻落实全区关于推进机关规范化、法治化、正规化建设的统一部署，将“三化”建设作为提升医保治理能力和服务水平的重要契机，第一时间组织召开专题会议，成立由主要领导任组长的工作领导小组，统筹协调推进各项任务。制定《区医疗保障局规范化法治化正规化建设实施方案》，截至11月底，已出台《党组工作规则》《零售药店医保行为准则》《定点医疗机构医保行为准则》《请销假制度》《医保经办机构行为准则》等十四项制度，使医保各项工作的开展更加规范化、法治化、制度化。

（二）健全保障体系，兜牢民生底线。一是扎实推进全民参保。全面实施医保参保扩面行动，实行班子成员分片包干工作机制，班子成员深入包联镇街，与基层人员协同作战，共同开展政策宣传、参保动员等工作，及时协调解决工作中存在的问题，变“被动等待”为“主动上门”。建立参保工作进度日报、周通报制度，及时掌握各镇街工作动态，加强督促指导，努力扩大医保覆盖面，优化参保流程，确保应保尽保。截至11月底，2025年全区基本医疗参保430349人，其中职工参保78404人、城乡居民参保351945人，参保率96%。做实困难群众资助参保，确保“应保尽保”“应免尽免”，困难群众参保率100%。2026年城乡居民基本医疗参保缴费达21万人。二是精准推进医保纾困。健全困难群众医疗救助长效机制，推进困难群众高额医疗费用化解，减轻困难群众家庭医疗费用负担。截至11月底，医疗救助资助参保10792人（包括重残人员），资助参保金额3507272元。实施住院救助2935人次、支付救助资金2589523.85元；门诊慢特病救助待遇享受6999人次、支付227255.93元；门诊特药购药救助待遇享受3171人次、支付1508037.94元。三是全面落实待遇保障。将潞州区居民门诊慢特病的受理、认定全部下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理。门诊慢特病从申请到办结时限不超过20个工作日，对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，随时受理，及时办结，确保符合条件的参保患者及时纳入门诊慢特病保障范围。截至11月底，潞州区职工门诊慢病备案人数累计1926人，居民门诊慢病备案人数9911人，通过线上申请241人；城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制累计备案人数共43300人，其中糖尿病患者备案人数8779人，高血压患者备案人数34521人；职工基本医疗统筹基金支出35207.73万元，居民基本医疗统筹基金支出9696.15万元。窗口办理异地就医备案400人次，异地长期居住备案70人次；受理异地住院零星报销228人次；受理职工产前检查、生育医疗费用报销143人次；办理生育津贴发放共500人次；按月审核结算零售药店529家，统筹基金拨付1.33亿元；审核结算医疗机构252家，统筹基金拨付0.77亿元。

（三）加大改革力度，深化医保重点领域改革。一是深化医保支付方式改革。对拟定特殊病组、组建专家组，合理测算费率、分析2024年清算数据、DRG下的病案书写及医疗机构管理等内容进行协商谈判培训。二是深化医疗服务价格改革。对未结束采购周期的药品耗材，潞州区集采药品执行进度为62.97%，耗材执行进度为40.19%。拨付集中带量采购药耗预付款1459058元、收回预付款1712803.91元、拨付结余留用资金1175092元。三是开通中医适宜技术门诊治疗。开展中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围的试点工作，将目前疗效确切、体现中医特点的5大类71项中医适宜技术门诊治疗费用纳入城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。目前潞州区人民医院中医科已正常开展认定、治疗和结算工作，截至目前，中医适宜技术门诊治疗累计备案登记5人，结算15人次。

（四）推进专项整治，加强基金安全。重点关注基金乱象，推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，着力织密监管“防护网”。一是加强日常监管。中心稽核组在日常稽核中，追回定点医疗机构医保违规费用60552.56元，追回定点零售药店违规费用727062.46元。截至目前协议处理定点医药机构追回违规本金及违约金250.33万元。二是开展自查自纠。523家定点医药机构自查发现存在限用药品、串换收费、过度诊疗、超标准收费、处方不符等违规行为，涉及违规费用86.87万元。开展特药专项检查，发现违规医药机构4家，涉及违规费用及违约金216.3万元。三是强化智能监控。智能监控2025年1-11月扣费5.47万元，核查定点医疗机构超长住院异常数据423条，查实线索307条；核查定点医药机构药品限支付疗程347条，6家定点医药机构涉及违规医保基金1998.42元；核查交通事故线索23条，其中6人为交通事故线索，退回统筹基金支付费用3.58万元。

（五）提升医保公共服务水平，提升经办质效。一是线下医保服务便捷化。统一经办服务大厅的标识、流程、着装和用语，推行“综合柜员制”，实现“一窗通办”，避免群众在不同窗口间来回跑；将辖区居民门诊慢特病的受理、认定（线下）下沉至指定二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理；延伸服务下沉网点，将高频服务事项（如参保登记、信息查询、异地就医备案等）下沉到乡镇（街道）、村（社区）的便民服务中心，满足群众就近能办好办需求。二是线上数字赋能赋效。开通异地就医自助备案，备案成功后可在异地定点医疗机构直接结算；开通网上申请生育备案，审核通过后即可在定点医疗机构使用生育保险直接结算生育医疗费用；开通网厅申请生育津贴，审核通过后可在网厅打印津贴支付表。三是加强定点医药机构管理。截至11月底，完成711家定点医药机构续签，新增定点医药机构12家、解除定点医药机构16家，开通定点医疗机构中医适宜技术权限22家；开通定点医疗机构医疗救助权限196家。

二、存在的困难和问题

一是基金监管有待提升。受条件所限，目前的医保基金监管主要依靠人工核查、日常巡查、接受举报、工作排查等手段，精准度不高、效率不高、覆盖不全，而且医疗机构的诊疗行为是专业行为，违规问题比较专业隐蔽，常规手段难以全覆盖、精准覆盖，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯，虽然近年来医保系统大力推广智能监管系统建设，但与全流程、全方位智能监管还有较大距离。二是医保经办水平亟需提高。医疗保障工作专业性、政策性较强，经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少，推进医保工作精细化管理的标准和水平还有待进一步提高。

三、2026年工作打算

（一）持续加强党的政治建设行动。强化政治机关意识教育，引导党员干部深刻认识医保工作的政治属性，确保党中央各项决策部署在医保领域不折不扣落地生根。持续深化理论学习，通过党组理论学习中心组学习、党支部集中学习在线学习等多种形式，推动党的创新理论入脑入心。

（二）持续提升全民参保扩面行动。健全全民参保长效机制，推进参保人数稳步增长，引导更多城乡居民参保群众向职工医保转变，进一步优化参保结构，确保2025年基本医保参保人数达既定目标，实现应保尽保。

（三）持续提升基金安全守护行动。强化基金运行动态监测和预算刚性执行，用好综合巡查、日常核查、机构联查、智慧测查、社会督查等举措，加强事前、事中、事后全过程智能化监管，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。

（四）持续提升医保服务质量行动。深化医保信息化标准化建设，加快医保码全流程应用，拓展医保移动支付场景。以参保人需求为导向，持续优化医保服务，向主动服务升级。