2025年上半年，潞州区医疗保障局紧紧围绕区委、区政府和市医保局年度重点工作目标任务，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心、以党的建设为统领、以高质量发展为目标，不断完善医疗保障体系、提升医疗保障水平、加强医保基金监管、优化医保服务质量，有力推动了全区医疗保障工作高质量运行。现将上半年工作开展情况总结如下：

一、上半年主要工作及成效

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。一是凝心聚力讲政治，筑牢思想根基。积极推动机关党建高质量发展，坚持“第一议题”学习制度，上半年召开局党组会7次，组织党员学习20次，党组理论学习中心组学习13次，重点加强了对习近平新时代中国特色社会主义思想以及党的二十大和二十届二中、三中全会精神的学思践悟，引导党员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去。二是严字当头明规矩，扛牢廉政建设责任。深入学习贯彻中央八项规定精神，组织党员干部认真学习中央八项规定及其实施细则和省、市、区的贯彻落实意见精神，准确把握原文原理、深刻领会精髓要义，明确“标尺”、划定“红线”。坚持学做结合、注重实效，一体推进学查改，局党组班子、领导干部、关键岗位、年轻干部积极查摆问题，制定整改措施、明确完成时限，推进问题整改。开展“我为群众办实事活动”，推动解决群众急难愁盼问题2个。三是全面从严治党抓落实，狠抓作风建设。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，认真梳理排查岗位风险，分类施策建立健全防控措施。扎实开展纪律作风整顿活动，组织党员干部深入学习研讨，认真查摆存在问题，积极推动问题解决，努力营造讲学习、讲思考、讲负责、讲落实、讲严谨、讲规范的浓厚氛围。

（二）坚持从严监管，全力维护医保基金安全。一是开展医保基金管理突出问题专项整治活动。召开专题会议积极安排部署，成立专项整治工作专班，定期进行会议推进，开展医疗机构自查自纠，加强两定机构依法合规使用医保基金意识，强化定点经办规范化建设。截至目前，共自查发现问题114个，已整改问题114个，追回金额455280元；共向纪检监察机关移送问题4个，形成问题线索4个；已推动解决群众急难愁盼问题4个；向公安部门移送线索1个；健全完善制度3个。开展特药专项检查，查处违规药店4家，追回违规费用（含违约金）2187257.22元。移交公安部门形成疑点线索1家。二是开展日常稽核与专项检查工作。稽核定点医药机构116家，追回违规费用加违约金共1806026.33元；核查药品追溯码51条，核查药品追溯码（串换）1148条；对违规事实清晰的1家特药店进行处理，共追回违规费用76204.8元；完成126家定点医药机构2024年信用评价考核。三是强化智能监控与大数据监管。核查定点医疗机构超长住院异常数据423条，查实线索307条；核查定点医药机构药品限支付疗程347条，6家定点医药机构涉及违规医保基金1998.42元；核查交通事故线索23条，退回统筹基金支付费用3.58万元。

（三）坚持聚焦主业，稳步提升医保待遇水平。一是精准扩面提质，推进全民参保计划。压实参保责任，强化多部门摸排比对信息，厘清各类人员参保底数，锁定参保扩面任务目标，精准推进扩面，确保应保尽保；加强医保政策宣传，开展医保政策“码”上知活动，印制300张宣传海报张贴在各街道乡镇、社区（村），21000块宣传版面张贴在潞州区的各居民楼单元和散居民区，制作医保政策宣传手册10000册，宣传环保袋3000个，做到宣传全覆盖。截至5月底，基本医疗保险参保417661人，其中城乡居民参保351945人，职工医保参保65716人。二是实施救助政策，推进医保纾困兜底。落稳参保资助政策，强化困难群众参保动态管理，定期核查动态新增认定对象参保状态，与区民政、残联等部门加强信息共享，精准建立特殊人群参保台账。截至5月底，实施困难人群资助参保10770人，资助参保金额3499352元，困难人群参保率100%；实施住院救助1742人次，救助金额1217169.28元；实施门诊慢特病救助待遇享受3929人次，救助金额137945.94元。三是落实民生保障，稳步提升待遇水平。辖区内居民门诊慢特病的受理、认定由指定医疗机构“一站式”受理，办结时限不超过20个工作日，对于恶性肿瘤门诊治疗等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，随时受理，及时办结，确保符合条件的参保患者及时纳入门诊慢特病保障范围。截至5月底，职工门诊慢病备案人数累计1875人，居民门诊慢病备案人数9799人。辖区所有卫生院及社区卫生服务中心全部开通两病门诊用药申报待遇窗口，参保居民可就近申报两病门诊用药，糖尿病患者备案人数8691人，高血压患者备案人数34419人。精准落实各项医保待遇，截至5月底，职工基本医疗统筹基金支出18126.62万元，居民基本医疗统筹基金支出4076.59万元。

（四）坚持锐意创新，落实医疗服务价格改革。一是加快推进DRG付费管理。进一步规范推进基本医疗保险支付方式改革工作流程管理，持续提升DRG付费机制运行质效与精细化管理水平，对拟定特殊病组、组建专家组，合理测算费率、分析2024年清算数据、DRG下的病案书写及医疗机构管理等内容进行协商谈判培训。二是推进中医适宜技术门诊治疗。开展中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围的试点工作，将目前疗效确切、体现中医特点的5大类71项中医适宜技术门诊治疗费用纳入城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。目前，潞州区人民医院中医科已正常开展认定、治疗和结算工作。截至5月底，中医适宜技术门诊治疗累计备案登记3人，结算9人次。三是推进医药耗材带量采购工作。2025年上半年，参与26省联盟药品、全国中成药、国采第十批药品、国采第九批和中药配方颗粒省际集采续约等药品批次；在全区范围内开展集采药品结余留用资金使用情况统计工作并督促相关医疗机构制定分配方案；实行定点医药机构备案管理，进一步优化医药服务、提高基金使用效率、保障基金安全。

（五）坚持精益求精，提升医保经办服务水平。一是针对群众提出的慢性病购药周期短、频次高的问题，局党组召开专题会议进行研究讨论，现场听取参保群众、基层医疗工作者的意见建议，制定出台相关方案，缓解慢性病患者购药难题。二是持续推进优化营商环境工作，积极推行医保参保业务网厅办理，采取网厅为主、多维服务的运行模式，受到广大参保企业的好评；在医保服务窗口摆放服务事项二维码，办事群众通过扫描对应二维码即可查询到事项的办理流程和所需资料等，实现一次性告知。三是开通异地就医自助备案服务，参保人员可通过“国家医保服务平台APP”“山西医保”微信公众号等渠道开通自助备案功能，备案成功后可在异地定点医疗机构直接结算；开通网上申请生育备案办理服务，参保人员可登录山西医保公共服务网上服务大厅，选择办理生育备案登记，审核通过后即可在定点医疗机构使用生育保险直接结算生育医疗费用；开通网厅申请生育津贴办理服务，参保单位可在山西医保公共服务网厅上为女职工申请生育津贴办理，审核通过后可在网厅打印津贴支付表。

二、亮点工作：

（一）建立“绿色通道”机制。开通特殊人群慢性病办理“绿色通道”。在各定点医疗机构开通特殊人群慢性病办理绿色通道，优化办理流程，实行特殊人群慢性病、特药待遇核定“免申即享，全市通办”；建立特殊困难人员医保系统身份表示“绿色通道”。对新增困难人员中准备或正在住院人员联系相关部门，可单独提供特殊身份证明，及时审核录入医保系统，享受医疗救助“一站式”报销待遇，有效缓解困难群众垫付医疗费用负担。

（二）制作“码”上知宣传展板。印发20000余份“码上知”宣传版面，张贴在17个街道乡镇的小区单元门口，居民扫码即可了解医保各项办理流程，显著提高办事效率，缩短窗口咨询、沟通和反复修改补充资料的时间，最大程度节省了业务办理时间。

（三）扩大集采覆盖范围。为推动基层医疗卫生服务体系高质量发展，强化区医疗集团、社区卫生服务中心管理职责，将医药集采政策扩展到潞州区范围内所有定点医疗机构，填补了潞州区没有形成统一的医疗集团，个别社区卫生服务站和村卫生室无法采购集采药品耗材的空白。

三、存在的主要问题

（一）政策宣传力度有待加强。医保政策复杂多样，涉及人群多样，报销项目繁多，涵盖门诊、住院、“两病”“双通道”等不同项目，各个项目报销比例、报销种类、起付线也不相同，参保群众对医保政策的知晓率还有待提升，医保政策宣传面还需扩大。

（二）基金监管力度有待加强。医保基金使用面广、链长、风险点多，我局监管的定点医药机构700余家，基金监管力量薄弱，医药、信息专业人员短缺，难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面，监管压力大。

（三）医保经办水平亟需提高。医疗保障工作专业性、政策性较强，经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少，推进医保工作精细化管理的标准和水平还有待进一步提高。

四、下一步工作计划

（一）持续把政治建设放在首位。我局将持续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终以党的政治建设为统领，持续推进行风建设，深入推进党风廉政建设和反腐败斗争，不断巩固学习中央八项规定精神教育成果，持续加强纪律作风整顿工作，深入贯彻落实党中央、省、市、区各项重要安排部署，推动全面从严治党向医保各项工作纵深发展。

（二）持续做好医保基金监管工作。持续加大医保基金监管力度，发挥在线索排查、案件移送、联合办案、情况通报等方面作用，汇聚监管合力，并强化与纪检监察部门的衔接配合，持续加强医保基金管理问题专项整治工作，加大打击欺诈骗保力度、持续纠正医药领域不正之风，继续聚焦重点领域、重点对象，进一步强化对定点医药机构常态化、规范化监管，严厉打击欺诈骗保行为。

（三）持续推进全民参保工作。落实参保长效机制，强化宣传引导，分类精准施策，提高参保质量。加强与各镇街、区直部门数据共享，扎实做好对重点领域、重点人群的参保工作。密切关注特困、低保、残疾等特殊人群，加强对特殊人群参保工作的排查力度，切实做到“不漏一人、应保尽保”。

（四）持续提升经办服务能力。积极践行“四下基层”工作，深入基层、走进定点医药机构、走到群众身边，倾听群众呼声、了解群众需求，针对不同群体，提供更加精准、多元的经办服务；继续打造“15分钟医保服务圈”，强力推进村镇、社区医保“就近办”“帮代办”全覆盖；优化经办服务，推进医疗保障领域“最多跑一次”改革，以解决群众办事堵点问题为导向，优化“网上办”“掌上办”事项流程。

（此件主动公开）