2024年，潞州区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大、二十届三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真贯彻落实区委、区政府的各项决策部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚持党建引领，强化巡察整改，抓实全民参保、待遇保障、医药管理、基金监管、服务提升工作，有力推动全区医疗保障事业高质量发展。现将2024年工作开展情况总结如下：

一、2024年工作完成情况

（一）坚持党建引领，夯实政治根基

一是把准思想政治航向。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为局党组第一议题，党支部、党小组学习“第一内容”，党员干部学习“第一任务”，围绕习近平总书记最新重要讲话、重要指示批示、重要文章等内容，组织党员干部集中学习48次，做到第一时间传达学习、第一时间研究贯彻。同时，全力抓好学习强国、三晋先锋、好干部在线等平台的学习，及时跟进学习新思想、了解新政策、掌握新动态，推动理论学习内化、深化、转化。

二是推动党建工作提质。坚持局党组抓支部、支部管党员、党员带群众工作机制，深入推进党支部建设提升行动，健全完善党组、党支部学习制度，严格落实意识形态工作责任制、“三会一课”等制度，召开专题会议研究部署党建工作，开展意识形态分析研判4次，组织主题党日活动12次，上专题党课2次，开展谈心谈话29人次。党员到居住地社区报到，参与志愿服务25人次。将党建工作和医保业务工作同部署、同落实，推动机关党建为发展赋能，全力打造政治功能强、支部班子强、党员队伍强、作用发挥强的“四强”党支部。

三是扛牢廉政建设责任。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作。扎实开展党纪学习教育，组织党员干部逐章逐条、联系实际认真学习《中国共产党纪律处分条例》。加强重要节假日节点的廉政提醒，组织重点岗位人员深入学习典型案例，强化以案说法，正向引领。开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，困难群众救助领域自查整改问题1个，推动解决群众急难愁盼问题3个；医疗领域欺诈骗保自查发现问题46个，整改问题37个；向纪检监察机关移送问题16个，形成问题线索8个；推动群众急难愁盼问题23个。

（二）坚持标本兼治，推进整改见效

一是高位推动，压实整改责任。今年4月至7月，区委第三巡察组对区医保局党组进行了巡察，9月29日反馈了巡察意见。为确保巡察整改全流程、各环节高效运转，压实整改责任，局主要负责人牵头抓总，专题研究巡察整改工作，制定巡察整改工作方案，建立问题清单、任务清单、责任清单“三清单”，明确责任领导、责任股室、责任人，细化整改措施、整改时限，确保巡察发现问题条条都整改、件件有着落。

二是统筹督办，促进问题整改。建立健全对账销号制度，对巡察组反馈的4个方面11大类问题30项整改事项，制定68项具体措施，逐条逐项跟踪督办。召开领导班子巡察整改专题民主生活会，进一步促进问题整改。截至目前，综合柜员制改革、关键岗位轮岗交流等问题得到整改，其他未完成的整改事项将于12月底全部整改到位。

三是建章立制，巩固整改成效。建立医疗保障社会监督员管理制度、违法违规使用医保基金举报奖励制度、基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法、医疗救助工作特殊问题应急处置机制、股级干部轮岗交流实施方案等10项工作制度机制，进一步补齐工作短板、巩固巡察成果。

（三）坚持民生为本，提升医保质效

一是深入实施全民参保计划。召开以“人人参保有医靠，家家健康享平安”为主题的全民参保集中宣传月活动启动仪式，引导群众树立正确的健康保障观，助力全民参保工作扎实推进。广泛开展医保政策进镇街、进学校、进社区（村）、进家户、进集市宣传“五进”活动，面对面向群众宣传政策，引导群众积极参保缴费。同时，充分发挥“五级”医保服务网络、定点医药机构、互联网平台等作用，围绕基层群众最关心的居民参保缴费、就医、报销等问题，全方位进行政策解读和宣传。定期通报城乡居民参保缴费进度，及时传导责任和压力，全力推进城乡居民参保缴费工作。截至11月底，完成2025年度居民医保缴费228423人，缴费率62.19%；困难人群参保7539人，参保率98.77%；该项工作将于2025年2月25日参保缴费期结束时完成。

二是稳步提高待遇保障水平。优化职工医保门诊共济保障，开通职工门诊统筹的定点医疗机构220家、定点药店423家。深入实施城乡居民“两病”和普通门诊保障机制，截至11月底，辖区13家卫生中心、8家卫生院、 32家卫生服务站、141家村卫生室均已开通“两病”和普通门诊保障业务，城乡居民糖尿病患者备案7944人，高血压患者备案33510人。强化困难群体兜底保障，今年以来，实施参保资助10904人335.92万元；实施住院救助2395人次385.99万元；实施慢特病门诊待遇救助9780人次38.14万元；实施特药购药救助356人次14.52万元。开通特殊人群慢性病办理“绿色通道”实行特殊人群慢性病、特药待遇核定“免申即享，全市通办”。全面落实省内跨统筹区就医“免备案”直接结算，跨省异地就医备案660人次。精准落实各项医保待遇，截至11月底，职工基本医疗统筹基金支出39664.23万元，居民基本医疗统筹基金支出13874.13万元。

三是持续深化医药服务管理。常态化开展医药耗材集中带量采购，今年以来，执行药品集中带量采购17个批次，300多个品种；开展医用耗材集中带量采购6个批次，700余个品种；潞州区医疗集团累计采购国采前九批药品品种220种；严格执行集采药品耗材预付金制度，拨付预付金金额171.28万元；对辖区内涉及结余留用资金的医疗机构进行考核，拨付结余留用资金25.30万元。积极开展中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围试点工作，目前潞州区人民医院已正常开展认定、治疗和结算工作。完善医保基金总额预算管理，我区除卫生院和精神专科医院外，所有住院医疗机构全部纳入DRG付费管理。

四是纵深推进医保基金监管。完善医疗保障基金使用常态化监管工作，将医保基金监管纳入镇、街（中心）综合监管体系；引入第三方机构（商业保险机构）、会计事务所参与医保基金监督检查；充分发挥社会监督员队伍和基金监管联席会议制度作用，加强与市场、卫体、纪检等部门联动，对医保欺诈骗保行为形成了强有力的高压态势。组织开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，营造全社会共同参与、自觉维护基金安全的良好氛围。开展定点医药机构医保违法违规行为自查自纠工作，7家医疗机构主动自查退费174.51万元；开展特殊人群住院医保结算疑点数据专项核查、交通事故疑似数据核查、糖化血红蛋白专项数据筛查、限定性别类药品结算数据核查、违规使用职工门诊统筹医保基金专项治理，共追回违规费用40.93万元。

五是持续优化经办服务能力。全力推进医保经办服务下沉，采取集中培训、分散培训、线上指导的形式，主动深入镇街为基层医保经办人员提供指导和帮助，目前全区17个镇街及部分社区已试点开通医保服务站。对经办服务重点岗位人员进行轮岗交流，促进股级干部全面发展，激发人员活力。试行医保经办服务窗口“综合柜员制”改革，对医保业务经办窗口进行优化整合，统一设置医保业务综合受理窗口，实现一窗受理、一站服务、一柜办结。依托“国家医保服务平台”“山西医保”微信小程序等渠道，引导办事群众和参保单位通过“掌上办”“网上办”等方式快捷办理各项医保业务，有效提高经办效率。

二、存在问题

（一）医保政策宣传尚有差距。医保政策复杂多样，涉及面广，相关的具体规定调整较为频繁，群众对医保政策的理解度和接受度还有待提高，还需加大对医保政策的宣传解读力度。

（二）医保经办水平亟需提高。医疗保障工作专业性、政策性较强，经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少，推进医保工作精细化管理的标准和水平还有待进一步提高。

（三）基金监管力量相对薄弱。医保基金使用面广、链长、风险点多，我局监管的定点医药机构700余家，基金监管力量薄弱，专业人员短缺，难以满足新形势下基金监管工作需要，定点医疗机构过度医疗、挂床住院、病历不实等欺诈骗保行为时有发生。

三、2025年工作计划

2025年，区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻把握习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，认真贯彻落实区委、区政府工作部署，紧紧围绕“凝心聚力抓党建、精益求精强管理、一心为民优服务”的工作主线，全方位推动我区医保各项事业高质量发展，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（一）坚持“政治统领”与“党建引领”，夯实医保高质量发展基石。认真贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，巩固拓展区委巡察整改成效，持续创建“四强”党支部、深化模范机关建设、加强党纪学习教育，通过转作风、减流程、优服务，促进党的建设与医保业务深度融合发展。

（二）坚持“保基本”与“可持续”，着力优化多层次医保政策体系。实施全民参保计划，确保全区基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群众参保率100%。持续做好“两病”和普通门诊保障工作，切实抓好医疗救助兜底保障，积极落实各项医疗保障待遇。

（三）坚持“建机制”与“促协同”，扎实推进医保重点领域改革。积极落实国家、省、市组织药品（医用耗材）集中带量采购政策，有序推进招采成果落地。继续深化总额控制下按病种、按床日等多元复合付费方式改革，积极推进DRG付费改革。

（四）坚持“严监管”与“零容忍”，全力守护医保基金安全。综合利用智能审核、经办稽核、行政监管等手段，切实提高事前、事中、事后全流程基金监管能力，强化重点领域监管，严厉查处欺诈骗保行为。加强医保基金监管信用评价考核管理，营造良好的医保基金使用环境。

（五）坚持“提效能”与“优服务”，持续提升为民服务质效。进一步完善五级医保经办服务体系，落实服务事项下沉办理，全面提升医保公共服务品质。持续做好“高效办成一件事”工作，不断优化医保公共服务事项办理流程，真正实现“信息多跑路，百姓少跑腿”。