2024年上半年，潞州区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻区委、区政府决策部署，持续提升作风能力，在减轻群众就医负担、优化营商环境等方面奋力作为，推动我区医疗保障事业高质量发展。现将2024年上半年工作开展情况总结如下：

一、上半年工作完成情况及取得成效

（一）聚焦主责，持续强化政治生态建设。

一是聚焦全面从严治党“强”责任。严格落实党建工作责任制，召开党风廉政会议，全体党员签署党风廉洁自律承诺书，认真落实“一岗双责”和全面从严治党主体责任，积极构建上下统筹、层层落实、多方联动、深度融合的党建工作格局。严格落实“第一议题”“三会一课”等党内生活制度，认真开展民主议事，落实党务公开。

二是聚焦主题主线“强”思想。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神作为重大政治任务，夯实党组理论学习中心组学习工作和党支部学习工作，实行每周五集中学习制度，坚持党建与业务相结合、集中学习与自主学习相结合的原则，开展多种形式、多种途径的学习活动，提高干部职工的政治站位，为我区医保工作高质量发展提供坚强思想保证和强大精神力量。

三是聚焦党纪学习教育“严”纪律。党组书记担负起第一责任人职责，加强开展党纪学习教育监督指导。组织召开党纪学习教育安排部署会、领导干部党纪学习教育专题研讨会，组织党纪学习教育9次，重点学习《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》等书籍，从思想上增强学习教育的自觉性和主动性，把握好学习的目标、要求和重点。深入学习市人社系统、市住建系统警示教育案例，党员干部及重点岗位工作人员结合自身实际撰写心得体会，深刻领悟到了党章党规党纪的重要性，自觉把学纪、知纪、明纪、守纪落实到日常工作中。

四是聚焦清廉机关“固”根基。严格落实中央八项规定，坚持严明纪律与严惩腐败同步发力，聚焦“四种形态”。梳理风险点，对重点岗位、重点人员常态化开展谈心谈话，推动形成明底线、知敬畏、守纪律的浓厚氛围，全力打造一支对党忠诚、务实清廉、善作善为的医保干部队伍。

（二）聚焦主业，积极落实医保业务工作。

紧紧围绕医保年度工作任务，在“保基本、可持续、解民忧、推改革”上持续发力，推进各项工作落实。

一是医保基金监管持续发力，盯紧群众“救命钱”。进一步加强医保基金监管能力建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，促进医保基金管理日趋精细化。完善医疗保障基金使用常态化监管工作，将医保基金监管纳入镇、街（中心）综合监管体系；引入第三方机构（商业保险机构）、会计师事务所参与医保基金监督检查；充分发挥社会监督员队伍和基金监管联席会议制度作用，加强与市场、卫体等部门联动，对医保欺诈骗保行为形成了强有力的高压态势。扎实开展医保基金监管宣传月活动，在辖区内万达广场等地组织37家定点医药机构开展现场宣传活动，发放宣传资料5000余份，解答群众咨询200余条，营造了维护医保基金安全的浓厚氛围。利用大数据筛出医药机构的违规问题，有针对性对突出问题进行专项检查，截至目前，检查定点医药机构336家，信用等级评价考核定点医疗机构12家，通过医保智能监管系统审核确认违规机构170家，追回违规费用30余万元。

二是医保筹资待遇机制持续完善，确保群众“有医靠”。深入落实全民参保计划，2024年度城乡居民医保缴费352439人，参保率达95%以上；特困人员资助参保661人，乡村振兴监测对象资助参保124人，低保对象资助参保7059人，特殊人群参保率100%。积极落实国家省市药品耗材集中采购工作，拨付药品耗材预付款171.28万元，持续推进集采药品进药店工作，目前辖区内5家连锁药店的34家分店已正式参与药品集采销售，实现了药店增加销售额、药企增加供应量、医保节约资金、患者减轻负担的多方共赢局面；稳定提升医保待遇水平，全面落实省内跨统筹区就医“免备案”直接结算，逐步扩大门诊慢特病直接结算病种范围，跨省异地就医备案200余人次；深入实施城乡居民“两病”门诊用药保障机制，1-5月，职工门诊慢病备案1364人，居民门诊慢病备案7710人。辖区卫生院及社区卫生服务中心全部开辟两病门诊用药申报待遇窗口，城乡居民医保糖尿病患者备案7386人，高血压患者备案31392人。

三是医疗救助持续扩围增效，兜牢民生“保障网”。扎实开展医疗救助领域突出问题重点整治工作，研究制定实施方案、成立领导小组，细化工作责任，全面推进整治工作，确保符合条件的医疗救助对象，按规定及时享受医疗救助待遇。落实特殊困难人员、重度残疾人参保资助工作，对特殊困难人员身份实行每月动态调整，确保新增人员及时享受医疗救助待遇，推动因病致贫和低保边缘家庭人员高额医疗费用依申请医疗救助工作。截至目前，动态调整累计完成5批次，新增300人，退出346人。医疗救助累计支出6519人，支出金额349.67万元。

四是医保经办服务持续优化，搭建群众“暖心桥”。以“惠民、利民、便民”为出发点，打造优质高效便民的医保服务平台，常态化开展医保业务学习，组织全体经办人员学习医保服务事项清单（2024版）等政策文件，切实提高经办人员的理论储备和业务素养。规范办理流程、办结时限等，持续推行“一窗通办”“综合柜员制”医保经办服务模式；提升信息化能力，逐步拓展医疗保障信息平台业务功能，按照市区统一部署，进一步提高医保电子凭证激活率，提高群众就医便捷度。

五是医疗改革持续纵深推进，促进三医“共发展”。扎实开展医保支付方式改革，除精神病医院和乡镇卫生院外，我区其他住院定点医院全部纳入DRG付费。1-5月，支付职工生育津贴291.44万元；支付两定机构职工基本医疗款15637.04万元，居民基本医疗款4540.35万元；支付职工异地就医款1547.22万元，居民异地就医款44.42万元。积极落实好医保支持中医药传承创新发展各项政策落地，在潞州区人民医院试点开通中医适宜技术，充分发挥中医药诊疗优势，更好地保障参保群众对中医药基本医疗需求。

二、存在的问题和不足

2024年上半年，潞州区医保局各项工作虽然取得了一定的成绩，但与上级的要求、群众的期望还有一定的差距，主要存在以下问题和不足。

一是基金监管力量相对薄弱。目前，我局监管的定点医药机构700余家，基金监管力量薄弱，专业人员短缺，监管力量严重不足，难以满足新形势下基金监管工作需要，定点医疗机构过度医疗、挂床住院、病历不实等欺诈骗保行为时有发生。二是医保经办水平亟需提高。医疗保障工作专业性、政策性较强，经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少，推进医保工作精细化管理的标准和水平还有待进一步提高。三是医保政策宣传尚有差距。医保政策复杂多样，涉及面广，相关的具体规定调整较为频繁，群众对医保政策的理解度和接受度还有待提高，还需加大对医保政策的宣传解读力度。

三、2024年下半年工作计划

2024年下半年，潞州区医保局将始终牢记医保工作的政治属性，坚持党建引领，坚守初心使命，聚焦民生福祉，主动担当作为，着力推动潞州区医保各项工作全面、协调、快速发展。

（一）进一步加大政策宣传力度。充分利用政府网、潞州融媒、微信、抖音等媒体和形式加强政策宣传引导，主动对参保缴费、待遇报销、医保关系转移接续、异地就医等群众关注度高的医保政策和经办流程进行多种渠道、多种形式的宣传，提高群众对医保政策的知晓度和认可度。进一步加强舆情管理，对群众反映的热点敏感问题，积极予以正面引导、认真回应。

（二）进一步加强医保基金监管工作。加快构建常态化监管体系，加大日常监督检查力度，严厉查处欺诈骗保行为，强化重点领域监管。严格落实医保基金付费前初审、复审机制，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。开展打击欺诈骗保专项整治行动，坚决查处各种违规行为。加强医保基金监管信用评价考核管理，认真组织开展信用评价考核，推动定点医药机构加强规范管理和自我约束，营造良好的医保基金使用环境。

（三）进一步巩固拓展全民参保成果。扎实做好城乡居民参保工作，确保医保参保率稳定在95%以上。加强部门联动，运用大数据、信息化手段排查比对，实现参保扩面。加强与相关部门的沟通协调，做好特困人员、低保对象等困难群众的资助参保工作，确保特困人员、低保对象、边缘易致贫人口、突发严重困难人口参保率达到100% ，实现医保待遇应享尽享。

（四）进一步推进三医联动改革。持续推进药品耗材集采工作，落实国家、省、市组织药品（医用耗材）集中带量采购政策，有序推进招采成果落地。落实DRG分组及病组参考权重有关工作要求和DRG经办规程，健全医保基金使用绩效管理和运行监测机制。积极推动社区卫生服务站启动中医适宜技术及早落地，支持中医药传承创新发展。

（五）进一步健全多层次医疗保障体系。认真落实各级医保政策，保障城乡居民、城镇职工基本医疗保险待遇，及时将符合条件的医药机构纳入门诊统筹服务范围。夯实医疗救助工作，充分发挥医疗救助兜底作用。扎实推进城乡居民门诊统筹工作和职工医保门诊共济改革。落实医保支持三孩政策，做实新生儿落地参保工作，推动生育津贴“一站式”同步结算。

（六）进一步提升医保经办服务能力。进一步完善“综合受理、一窗通办”服务体系。大力推进医保经办服务下沉工作，打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”，建设一批医疗保障经办服务示范点，以示范点的规范化建设带动我区医保服务网点建设，推动五级医疗保障经办体系全覆盖，实现医保服务“网上办”“码上办”“自助办”“就近办”“舒心办”。