2023年，潞州区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，在区委、区政府正确领导下，在市医保的精心指导下，坚持党建引领，聚焦民生福祉，全面落实医保政策，兜牢医保民生底线，各项工作扎实推进。现将2023年工作情况总结如下：

一、2023年工作完成情况

（一）坚持政治统领，凝心聚力促发展。区医保局以深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为契机，不断强化医保队伍建设，提升服务群众能力。一是坚持理论武装，不断提升理论素养。紧紧围绕“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，坚持高起点定位、高标准要求，在全局上下扎实开展主题教育工作，坚持学思用贯通、知信行统一。依托“三会一课”，主题党日等，开展集中学习11次，带领党员干部、全体职工学习党的二十大报告、党章，学习《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》，系统重温习近平总书记考察调研山西重要讲话重要指示精神。同时运用学习强国、共产党员网等平台和“党课开讲啦”等载体，以“集中+自学”“线上+线下”的方式开展多种形式、多种途径的学习活动，为我区医保工作高质量发展提供了坚强思想保证和强大精神力量。二是推动干事创业，全面提升履职能力。推进医保服务“四下基层”活动，延伸拓宽医保经办服务，深入镇街（中心）30余次，与基层医疗机构、群众进行面对面地沟通，通过宣传普及医保政策、现场培训指导，广泛提升群众的政策知晓率和基层医疗机构服务水平。开展业务大比拼、承诺实践、服务窗口标兵等系列实践活动，教育引导党员、干部在推动医保事业发展，服务群众中主动作为。组织党员干部到居住地社区报到，聚焦群众医保方面急难愁盼的问题，发挥党员先锋模范作用，主动参与社区治理。三是加强廉政建设，打造忠诚“医保铁军”。严格落实民主集中制，坚持高站位统筹谋划、高标准调度推动，提振干部队伍团结奋进、担当作为的精气神，梳理风险点，对重点岗位、重点人员常态化进行谈心谈话，坚持把党风廉政建设与医保实际工作紧密结合，不断加强干部职工的理想信念、思想道德和法纪法规教育。组织全体职工定期学习廉洁警示教育文件，观看廉洁专题教育片，打牢干部职工廉洁从业的思想基础，切实增强党员干部廉洁自律意识，推动形成明底线、知敬畏、守纪律的浓厚氛围，全力打造一支对党忠诚、务实清廉、善作善为的医保干部队伍。

（二）坚持多措并举，保障医保政策落实落地。一是全面实施参保缴费工作。对基本医保参保进行全方位、无死角的宣传动员和组织实施，发放医保各类宣传资料3000余份，确保参保宣传工作不漏户、不漏人。与基层医疗机构、群众进行面对面的沟通和现场培训指导，提升了群众的政策知晓率和基层医疗机构的服务水平。对接税务、卫健、人社、民政等部门和各镇街，加强信息共享和数据支撑。2023年度居民医保参保缴费360459人，参保率达95%以上。困难人群2023年度参保资助11399人，参保率100%。截至11月底完成预收2024年度城乡居民医保缴费260896人，特困人员资助参保391人，乡村振兴监测对象资助参保122人，低保对象资助参保6847人。二是积极落实慢病、两病待遇政策。将居民门诊慢特病的受理、认定业务下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，并设立特殊人群申报慢特病“绿色通道”窗口。目前潞州区累计职工门诊慢病备案人数1222人，参保居民门诊慢病备案人数7164人。精准实施城乡居民“两病”门诊用药保障机制，2023年度累计糖尿病患者备案7135人，高血压患者备案31435人，全年糖尿病门诊就诊4699人次，高血压门诊就诊19166人次。积极推进居民、职工普通门诊统筹工作，辖区内420余家药店全部开通职工普通门诊统筹的结算业务，各镇、街、村卫生所医保开通结算率100%。三是发挥医疗救助“托底”保障功能。落实特殊困难人员、重度残疾人参保资助工作，对特殊困难人员身份实行动态调整，确保新增人员及时享受医疗救助待遇，推动因病致贫和低保边缘家庭人员高额医疗费用依申请医疗救助工作。完成困难人群住院救助686人次，救助金额289万元；门诊救助918人次，救助金额12.9万余元。

（三）深化医保改革，持续减轻群众医疗负担。一是积极推进医保付费方式改革。加快推进DRG付费管理，2023年将我区两家二级以上医疗机构（长治潞州区人民医院和长治同康医院）纳入DRG付费管理试点，遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”的原则，根据试点医疗机构年度预分配指标，在预留10%的年终清算资金后，实行按月预付，年终清算多退少补，有效提高医疗服务效率，缩短平均住院日，降低医疗服务成本，促进医疗技术发展，提高医保基金使用效率。同时，2023年6月起对潞州区总额预付定点医疗机构及医疗集团进行2022年度清算，截至目前2022年度总额预付清算工作已全部完成。二是扎实开展药品耗材集中带量采购。全面落实国家、省、市医药耗材集采工作，发放国家第八批药品集中采购等10批次药品预付金89.42万元，国家续接冠脉支架等10批次耗材预付金2.82万元。在全市率先开展集采药品进药店试点工作，引导辖区内2家连锁药店的12家分店参与药品集采销售并正式予以挂牌，集采中标药品目录、销售价格等信息全面公示。各定点零售药店设立销售专柜，涉及心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消炎抗病毒等55种集采药品的价格大幅下降，平均价格降幅达59%，进一步减轻了群众的购药负担。三是深入推进医保综合柜员制改革。组建综合窗口专班，加强业务培训，全力优化业务流程，按照“前台综合受理、后台分类办理、统一窗口出件”的集成式综合柜员制模式设置服务窗口，将6个医保业务窗口均优化为综合柜员窗口，全程负责申请材料收取、分析研判、信息采集、材料流转等工作，形成“一门引导、一窗受理、一站服务”的中枢服务新格局，改变以往等候时间长，反复提交材料及多点办理等增加群众办事负担的困境。同时，为进一步落实优化营商环境工作要求，积极推行医保参保业务网厅办理，采取网厅为主、多维服务的运行模式，高效便捷服务参保企业。

（四）加强基金监管，筑牢基金安全防护网。区医保局将维护医保基金安全作为全局重点任务，切实守护老百姓“看病钱”“救命钱”。一是强化基金安全宣传培训，营造打击欺诈骗保的社会宣传氛围。组织各定点医疗机构开展DRG医保支付培训，充分利用“基金监管宣传月”活动，发放宣传资料5000余份，解答群众咨询300余条，通过集中曝光定点医药机构违规违约典型案例、发布打击欺诈骗保宣传视频、宣传举报奖励办法、公布投诉举报电话等方式，鼓励社会各界参与医保基金监管工作，扩大群众医保基金政策知晓率，不断增强使用主体主动维护医保基金安全的意识。二是加强制度建设，为基金监管工作提供制度遵循。建立完善《长治市潞州区医保基金社会监督员制度》《潞州区医保基金社会监督员工作职责》。引入第三方机构（商业保险机构）参与综合监管，聘请会计师事务所，参与基金内审内控工作，进一步完善医保内控制度。三是加大打击欺诈骗保整治力度，形成医保基金监管高压态势。利用大数据筛出医药机构的违规问题，并结合平时检查情况，有目标、有目的、有针对性对突出问题进行专项检查，对定点医药机构存在的懒惰不作为现象及时提出整改意见及建议。截至11月底，区医保局共检查定点医药机构677家，抽查住院病历950余份，抽查住院患者700余人次。查实违规定点医药机构31家，涉及违规费用71.2万余元。

二、存在问题

2023年，潞州区医保局各项工作都取得了一定的成效，但目前我区医疗保障工作仍存在一些短板和不足。一是医保政策宣传培训力度仍需加强。医保政策内容专业性强、调整频繁，群众对各项医保惠民政策知晓率不足，医院、药店等医疗机构对各项新政策理解不深不透，还需加强政策宣传培训力度。二是基金监管仍需持续发力。定点医药机构还存在不同程度违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、超量开药等问题。三是医保经办服务水平仍需提升。医疗保障工作涉及面宽、量大，工作繁琐复杂，经办人员业务素质、政治素养等还需进一步提高。

三、2024年工作计划

（一）进一步解决群众急难愁盼。聚焦区医保局痛点、堵点、瘀点、亮点等方面工作，坚守“为民初心”，擦亮“公仆本色”，大胆创新、致力创优，紧盯群众、医药机构、企业急难愁盼问题，以“小切口”带动“大变化”，求真务实、精准发力，全力推动医疗保障事业高质量发展。

（二）进一步加大医保政策宣传。持续释放宣传活力，通过群众喜闻乐见的宣传形式，常态化开展“零距离”“面对面”的医保政策宣传和“心贴心”咨询服务，激发广大群众参保热情，提高群众医保政策知晓率和参保积极性，打造全区人民共同关注、支持和参与医疗保障工作的社会氛围。

（三）进一步强化基金监管工作。充分利用大数据，第三方机构等提高检查效率和精准度，切实维护医保基金安全平稳运行；继续加大“大轮训、大整改”工作力度，以“大轮训、大整改”为抓手，健全定点医药机构内部管理制度，促进定点医药机构医保管理提质和基金规范高效使用。

（四）进一步提升医保经办水平。加强经办人员业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务优质的医保队伍，更好满足人民群众日益增长的健康福祉需要，为建设现代化太行山水名城中心区作出医保新贡献。