2023年上半年，潞州区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的二十大精神，提高政治站位，狠抓工作落实，全力以赴抓好医保各项工作，推动我区医疗保障事业高质量发展。现将2023年上半年工作开展情况总结如下：

一、上半年工作完成情况及取得成效

（一）党建引领推动作风建设。一是抓牢党建主业。严格落实“第一议题”、“三会一课”等党内生活制度，认真开展民主议事，落实党务公开。夯实党组理论学习中心组学习工作和党支部学习工作，实行每周一、周五集中学习制度，坚持党建与业务相结合、集中学习与“学习强国”学习平台自主学习相结合的原则，开展多种形式、多种途径的学习活动，提高干部职工的政治站位，为我区医保工作高质量发展提供了坚强思想保证和强大精神力量。二是加强清廉机关建设。聚焦“四争四做”模范机关建设重点，坚持党务、政务、业务同安排、同部署、同落实，以确保基金安全为前提，以保障参保人切身利益为重点，以加强定点医疗机构监管为核心，积极推进模范机关创建走深走实。认真贯彻执行“三重一大”事项决策制度，深化作风建设，夯实一岗双责，深入开展“两不一欠”清查自查工作，组织学习省纪委相关案例通报，开展警示教育，持续营造清廉建设氛围，巩固清廉机关建设工作成果。三是全面落实意识形态工作责任。深入学习贯彻习近平总书记关于意识形态工作的重要论述，认真贯彻落实意识形态工作责任制，坚持每季度研讨意识形态工作情况，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系，抓导向、管阵地、强队伍，抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全，更好的服务和推动全区医保工作健康有序发展。

（二）提升效能落实待遇保障。一是深入实施全民参保计划。精心组织城乡居民基本医保参保征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费360869人，职工基本医疗保险参保缴费48241人。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省、市医保局统一部署，6月份开放补缴通道，通过摸排、宣传、发动，完成参保补缴5683人，该项工作排在全市前列。二是精准实施医疗救助。完善困难人员动态监测机制，今年以来动态调整165名新增特殊困难人员的医保系统身份标识，积极落实参保资助政策，截至目前，完成2023年度基本医保资助参保11383人，资助金额323.1万元。完成困难人群住院救助1956人次，救助金额100.9万元，门诊救助333人次，救助金额4.4万元。三是稳步提升医保待遇保障水平。在定点医疗机构全面开通职工普通门诊统筹结算业务。将居民门诊慢特病的受理、认定业务下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，提升群众的满意度。精准实施城乡居民“两病”门诊用药保障机制，截至目前，纳入“两病”管理患者39180人，糖尿病备案人数7156人，高血压备案人数32024人；纳入城镇职工门诊慢性病人员1216人；纳入城乡居民门诊慢性病人员7433人。及时支付各项医疗保险待遇，支付职工生育津贴293.25万元；支付两定机构职工基本医疗款19500.45万元，居民基本医疗款4016.47万元；支付职工异地就医款1364.15万元，居民异地就医款2.99万元。

（三）健全机制深化医保改革。一是持续推进医保支付方式改革。积极开展医保基金总额预算工作，根据2023年付费权重、费率及相关分组文件，督促二级定点医院认真执行DRG付费，并对2022年度定点医疗机构进行总额预付清算，有效避免“大处方”、过度诊疗等问题，降低老百姓看病负担，提高医保基金使用效率。二是扎实开展药品耗材集中带量采购。全面落实国家、省、市医药耗材集采工作，拨付国家组织第五批集中带量采购药品医保资金结余留用款18.92万元。加强对医疗机构的宣传培训工作，规范集中带量采购中选药品耗材的采购行为，对12家医疗机构约谈，督促其按时按要求完成集采工作。三是深入推进医保综合柜员制改革。组建综合窗口专班，加强业务培训，全力优化业务流程，按照“前台综合受理、后台分类办理、统一窗口出件”的集成式综合柜员制模式设置服务窗口，将6个医保业务窗口均优化为综合柜员窗口，全程负责申请材料收取、分析研判、信息采集、材料流转等工作，形成“一门引导、一窗受理、一站服务”的中枢服务新格局，改变以往等候时间长，反复提交材料及多点办理增加群众办事负担的困境。同时，为进一步落实优化营商环境工作要求，积极推行医保参保业务网厅办理，采取网厅为主、多维服务的运行模式，高效便捷服务参保企业。

（四）强化监管维护基金安全。一是加强医保基金监管政策宣传。深入开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动，印制宣传资料1万册、宣传环保袋2000个，组织、指导各医药机构通过悬挂横幅、电子屏显示、宣传栏张贴海报、发放宣传手册等方式，积极做好基金监管宣传解读，同时通过政府门户网、报纸、微信平台等网络媒体开展线上宣传，共同营造基金监督的良好社会氛围。二是强化医保信用体系建设。全面推行医疗保障信用评价管理制度，组织开展信用评价考核，将两定机构考核评价结果与信用监管工作相联系，考核结果与协议管理、检查稽核、基金预算拨付相挂钩。推动医药机构主动加强自我监管，规范医药服务行为，进一步降低医保基金违规使用风险。三是加大打击欺诈骗保整治力度。日常检查与专项检查高效结合，利用大数据筛出医药机构的违规问题，并结合日常检查情况，有目标、有目的、有针对性对突出问题进行专项检查。开展基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改“回头看”工作，截至目前，检查定点医药机构200余家，抽查住院病历750余份，抽查住院患者400余人次。办结市医疗保障局移交问题线索4件，追回违规费用15.5万元。

二、存在的问题和下半年工作计划

2023年上半年，潞州区医保局各项工作虽然取得了一定的成绩，但是也存在一定的问题：一是医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，近年来，医保工作处于变革期，政策变化较大，医保政策宣传力度尚需进一步加强。二是基金监管形势依然严峻。目前我局监管的定点医药机构600余家，稽核力量薄弱，专业人才匮乏，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。下半年，潞州区医保局将着力做好以下几方面工作：

（一）夯实党建工作。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，按照我区的统一安排，扎实开展好主题教育。坚持以党的政治建设为统领，打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍，全面塑造“清廉医保” 新形象。

（二）强化基金监管。严格落实医保基金付费前初审、复审机制，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。开展打击欺诈骗保专项整治行动，坚决查处各种违规行为。加强医保基金监管信用评价考核管理，认真组织开展信用评价考核，推动定点医药机构加强规范管理和自我约束，营造良好的医保基金使用环境。

（三）落实待遇保障制度。扎实推进城乡居民门诊统筹工作和职工医保门诊共济改革。常态化推进医药耗材集中采购政策，更好地满足患者和医疗机构需求。优化生育医疗保障工作支持三孩政策，做实新生儿落地参保工作，推动生育津贴“一站式”同步结算。

（四）实施全民参保计划。扎实做好城乡居民参保工作，努力实现基本医疗保险参保全覆盖。充分发挥医疗救助托底保障作用，加强与相关部门的沟通协调，做好特困人员、低保对象等困难群众的资助参保工作，确保特困人员、低保对象、边缘易致贫人口、突发严重困难人口参保率达到100% ，实现医保待遇应享尽享。