2022年上半年，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧紧围绕区委、区政府工作部署，在“保基本、可持续、解民忧、推改革”上持续发力，各项重点工作成效明显。

一、上半年主要工作开展情况

（一）党建医保深度融合。区医保局按照省市区关于党的建设和清廉建设的有关部署，高效推进、深度融合。一是抓党建，夯实党建工作基础。根据《中国共产党章程》和《中国共产党基层组织选举工作条例》等有关规定，依法依规完成了医保局党支部换届选举，为推动党建与医保工作融合共进，奠定了坚实的政治基础和组织保障。全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，灵活运用“互联网+党建”、“线上+线下”、“集中+自学”等形式，教育引导党员干部树立大局意识，提高政治站位。严格落实“三会一课”等党内生活制度，组织党员深学党规党情，认真开展民主议事，坚持党务公开，不断增强党组织的凝聚力和向心力。二是抓廉政，营造风清气正环境。第一时间组织召开清廉单位创建工作推进会，制定清廉单位建设工作方案，成立以党组书记、局长为组长的工作领导小组，明确责任分工。紧盯关键节点，通过开展廉政谈话、观看警示教育片、学习违法违纪典型案例、签订《争做清廉党员干部承诺书》等方式，充分发挥廉政教育润物无声的作用，齐抓并举推动清廉单位建设。三是抓管理，不断促进作风改进。细化工作职责，建立AB角工作机制，推动工作重心由事后处置向事前风险评估防范转变，由被动处理向主动解决转变。理顺工作人员的机构编制问题，优化内设机构管理，促进了各项相关工作的有效开展。

（二）全力开展疫情防控。一是发挥“哨点”监测作用。督促“两定机构”提高思想认识，严格落实销售“一退两抗”药品登记制度。加强对“两定机构”的监督检查，对未按照规定销售“一退两抗”药品的18家医药机构作出暂停医保系统结算一个月的处理决定。二是及时准确推送信息。全力做好疫情防控社会面核酸筛查抽检工作，对全区医疗机构、药店所有登记购买使用“一退两抗”药品人员信息进行汇总、筛查、推送，累计接收信息206852条，推送93117条。三是及时清算接种费用。支付2021年疫苗接种费用1315万元。

（三）强化医保基金监管。一是大力宣传医保政策法规。通过掌阅潞州、潞州新闻公众号线上宣传和悬挂横幅、张贴海报、发放资料等线下宣传相结合，提高群众对医保政策的知晓率，营造基金监督的良好社会氛围。二是引入社会监督联动机制。引入第三方机构（商业保险机构）参与医保基金监督检查，实施医保基金监管智能控费，有效提高医保精算水平。建立社会监督员队伍参与监督，设立欺诈骗保举报奖励制度，加强部门协同联动，强力整治医保领域违法违规行为。三是强化医保基金监管整改落实。积极开展医保基金监管“政策法规大轮训、违规问题大整改”工作。通过线上培训、交叉轮训等方式全面推进医疗机构医保基金自查整改，截至目前，10家定点医疗机构主动自查整改退回医保基金41万元。

（四）加强医药服务管理。一是实施支付方式改革。深化药品耗材集采工作，发放国采第五批预付款29.13万元。加快推进支付方式改革，做好DRG实际付费启动工作，有效避免“大处方”、过度诊疗等问题，降低老百姓看病负担，提高医保基金使用效率。二是有序推进医疗救助。进一步完善重点救助对象医疗救助工作机制和流程，建立多部门信息共享机制，持续增强工作透明度，定期公布救助情况，不定期对医疗救助对象进行入户调查及回访，切实保障医疗救助对象救助权益。截至目前，资助2022年度基本医保参保11552人，资助金额369万元；实施住院救助93人，资助金额44.45万元；门诊救助446人，资助金额61.37万元。三是精准实施医保政策。深入推进全民医保，截至目前，城乡居民基本医疗保险参保缴费356541人，职工基本医疗保险参保缴费40829人。精准实施城乡居民“两病”门诊用药保障机制，纳入“两病”管理患者25126人；统一规范职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围，纳入城镇职工门诊慢性病人员952人；简化城乡居民门诊慢性病申报审批程序，纳入城乡居民门诊慢性病人员5725人。及时支付各项医疗保险待遇，截至目前，支付居民住院、慢病报销费用420.35万元；支付职工住院、慢病报销费用108.66万元；支付职工生育津贴200.75万元；支付两定机构居民基本医疗款3502.73万元，职工基本医疗款16869.3万元。

（五）深入开展行风建设。一是强化队伍建设。成立机关股室，理顺机关内设股室和下属事业单位工作职责，规范工作运行。深入开展行风学习教育，采取理论讲座、党性实践、业务辅导、集中研讨交流等方式，组织经办服务能力提升培训。聚焦群众关心关注的医保热点难点问题，广泛征集群众意见，认真梳理问题清单、整改清单，不断提升干部队伍的工作能力。二是强化制度建设。从严从细落实“四项”（首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制）制度，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，精简办理事项，优化服务流程。积极推进“好差评”制度，强化评价结果运用，工作绩效由群众评价。三是强化便民举措。创新开展参保服务，开设“企业开户小讲堂”，首创线上打印征缴单，提高参保企业的便利度。积极推广异地就医线上办理，解决参保群众异地就医垫资跑腿问题。全面推广医保电子凭证使用途径和使用场景，提升医保电子凭证使用率，为参保群众提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。

二、存在的问题和下半年工作计划

2022年上半年，区医保局各项工作虽然取得了一定的成绩，但是也存在一定的问题：一是基金监管形势依然严峻。目前我局监管的定点医药机构610家，稽核力量薄弱，专业人才匮乏，难以满足新形势下基金监管工作需要。二是集采工作相对滞后。原城区11个社区卫生服务中心35个社区服务站未纳入医疗集团药品耗材集中采购，医疗水平、卫生条件参差不齐，部分社区卫生站人员流动性大，对集采工作认知不够，造成集采工作滞后。下半年，区医保局将紧紧围绕区委、区政府各项工作部署，着力做好以下几方面工作：

（一）加强廉政建设。严格按照“清廉潞州”建设的工作要求，进一步健全监督制约机制，浓厚清廉单位氛围，落实监督与权力同步同轨同向措施，促进局机关党风廉政建设工作的持续深入开展。

（二）加强基金监管。深入推进“医保基金政策法规大轮训、违法违规行为大整治”专项活动，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，督促定点机构及时将违规费用足额退回，坚决查处各种违规行为，确保医保基金安全平稳运行。

（三）深化医药管理。全力做好疫情防控工作，保障疫苗接种费用及时、足额结算；积极落实药品耗材招标采购和医药服务价格改革政策，做好集采产品采购使用监测，畅通政策落地“最后一公里”；深化医保支付方式改革，落实好各项医疗保障待遇，切实减轻患病群众负担，让群众真正享受医保红利。

（四）优化医保服务。深入开展“行风建设规范年”活动，组织开展医保经办政务服务练兵比武活动，进一步补短板、强弱项；加强问题整改落实，建立健全制度机制，推进医保服务标准化、规范化，提升群众的获得感、幸福感和安全感，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

长治市潞州区医疗保障局

2022年6月15日