2025年，全国医疗保障系统持续深化医保基金监管改革，聚焦定点医药机构违法违规行为，特别是针对“串换药品”“协助套现”“伪造处方”等欺诈骗保新动向，打出了一套“制度+技术+执法”的组合拳。近日，国家医保局发布第二批《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例》，海南省三亚市、江西省赣州市、湖南省娄底市、浙江省绍兴市嵊州市四地的查处案例引发广泛关注。这些案件不仅暴露了部分定点零售药店在利益驱动下的系统性违规操作，也彰显了医保部门“零容忍”打击欺诈骗保、守护群众“看病钱”“救命钱”的坚定决心。

有组织套刷个账，330万元资金被非法套现

2025年4月，海南省三亚市医保局通过大数据筛查发现异常线索：北京同仁堂海口药店有限责任公司旗下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品（如安宫牛黄丸）的医保刷卡交易，且交易对象多为异地参保人员。这一反常现象迅速引起监管部门警觉。

经深入调查，真相令人震惊：这两家药店并非单纯销售药品，而是与中介公司及参保人员形成“利益链条”，有组织地利用职工医保个人账户资金购买高价中药，随后将药品转卖套现，从中牟取非法利益。整个操作流程高度隐蔽，涉及金额高达330万余元。

此案曝光了欺诈骗保具有“组织化”和“跨区域”特点。不同于以往个体偶发的违规行为，此次事件中，药店工作人员主动配合中介，甚至指导参保人如何规避身份核验，暴露出部分定点机构已沦为骗保“工具”。更值得警惕的是，此类行为严重侵蚀了医保个人账户的制度初衷——本应用于参保人及其家庭成员的合规医疗支出，却被异化为可随意套现的“现金账户”。

对此，三亚市医保服务中心果断采取措施：依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》，立即解除两家药店的医保服务协议；同时，根据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，对主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕一次性记满12分，终止其医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案为主要负责人或执业药师。

这其实也标志着医保监管从“机构处罚”向“人员追责”纵深推进。通过全国联网联动机制，被记满12分的人员将面临“行业禁入”，真正实现“一处失信、处处受限”。

伪造处方+串换药品，小案背后是系统性漏洞

如果说海南案例是“大额套现”，那么江西赣州的两起药店骗保案则曝光了基层存在的乱象。2025年5月，赣州市医保局直属分局接到举报后，对康佰家福康大药房万达广场店和呈祥大药房展开突击检查，发现其长期存在伪造处方、将保健品串换成医保目录内药品等行为。

具体操作手法包括：无真实诊疗需求下，药店自行开具虚假处方；将蛋白粉、维生素等非医保保健品，通过系统录入为“复方丹参片”“阿托伐他汀”等医保药品，从而纳入基金结算。两店合计骗取医保基金27711.63元，金额虽不大，但性质恶劣。

尤为值得注意的是，两家药店的实际控制人均为郭某英。作为主要负责人，她不仅未履行内部管理职责，反而纵容甚至主导违规行为。对此，医保部门不仅责令退回全部基金，还分别处以2倍罚款（针对欺诈骗保）和1.1倍罚款（针对违规结算），总计罚款超3万元，并解除医保服务协议。

在人员追责方面，赣州市依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对郭某英两次分别记11分，年度累计达22分，远超12分上限，遂终止其医保支付资格1年，并在全国范围内实施备案限制。

此案反映出部分中小药店在利润压力下，将“串换药品”视为“常规操作”，而监管盲区和处罚偏轻曾助长此类行为。如今，随着记分制与全国联网机制落地，违规成本显著提高，“小骗小赚”的侥幸心理正在被彻底打破。

短视频曝光倒逼监管，6家门店顶风作案

2025年6月，一则微信视频号内容引发关注：一名网友在短短10天内走访娄底市11家老百姓大药房门店，尝试用亲属医保码购买保健品。结果，其中6家门店在未核实持卡人身份的情况下，直接将保健品串换为医保药品完成结算。

这一“社会监督式”曝光，直接推动了医保部门的快速响应。经查，涉事药店不仅违反了“实名就医购药”规定，更在医保部门已部署自查自纠的背景下仍“顶风作案”，主观恶意明显。

娄底市医保局迅速行动，责令6家门店全额退回骗取基金，并处以行政罚款，同时解除医保服务协议。对6名主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。

不难发现，此案的独特之处在于，它是由公众通过新媒体平台主动揭露的典型案例，体现了社会共治在医保监管中的重要作用。同时，也暴露出部分连锁药店在快速扩张过程中，对门店合规培训和内部审计严重缺位。作为全国知名连锁品牌，“老百姓大药房”的局部失守，警示所有大型医药零售企业：规模越大，责任越重，合规底线不容触碰。

个别员工对抗调查，监管升级“软硬兼施”

浙江绍兴嵊州市永乐堂大药房的案例，则展示了另一种违规形态：一线员工个人操作违规，且在调查中拒不配合。

2025年3月专项检查发现，该药店多名药师和营业员多次将保健品串换为医保药品，累计骗取基金3214.8元。金额虽小，但频次密集 (仅郭某红一人就操作64次)，显示出日常操作中的惯性违规。

更严重的是，在执法过程中，个别人员故意隐匿监控记录、销毁交易凭证，甚至否认事实，严重干扰调查。这种“对抗监管”的行为，被医保部门定性为“性质恶劣”。

最终，嵊州市医保局不仅追回基金、处以2倍罚款、解除协议，还对主要负责人及涉事药师各记10分，暂停医保支付资格4个月。这一处理既体现了对欺诈骗保的严惩，也强调了对妨碍执法行为的零容忍。

从“罚机构”到“管人员”，构建覆盖全链条的责任体系

上述四起案例虽发生在不同地区、手法各有差异，但共同揭示了一个鲜明趋势：医保基金监管正在由传统的“以机构为中心”向“以人员为核心”的精细化管理模式深度转型。自2024年国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》以来，各地陆续建立关键岗位人员记分档案，对药师、店长、法定代表人等实行“一人一档、动态记分、全国联网”管理。一旦累计记分达到12分，即终止其医保支付资格，并设定1至3年不等的行业禁入期。

这一制度设计实现了三重突破：一是责任到人，彻底打破过去“罚了机构、换个马甲、继续干”的循环，让直接责任人真正为违规行为买单；二是全国联动，依托国家医保信息平台实现资格状态实时共享，有效堵住“此地被罚、异地重生”的漏洞；三是梯度惩戒，通过记分累积与暂停、终止、禁入等措施相结合，形成“教育一惩戒一震慑”一体的闭环管理机制。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。从海南三亚有组织套刷个人账户套现330万元，到江西赣州伪造处方串换药品；从湖南娄底因短视频曝光而查处的连锁药店顶风作案，到浙江嵊州个别员工对抗调查、屡次违规这些案例既是警钟，更是推动医保治理体系升级的催化剂。

可以预见，随着智能监控、人脸识别、药品追溯等技术手段的深度应用，以及《医疗保障法》立法进程的加快，医保基金监管将更加精准、高效、协同。然而，技术终究是工具，制度的生命力最终取决于执行的刚性与从业者的敬畏之心。唯有让每一名医药服务提供者都意识到：手中的医保结算权限不是牟利通道，而是沉甸甸的责任，医保制度才能真正筑牢安全底线。