医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，打击欺诈骗保是全社会的共同责任。为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全运行，依法依规打击欺诈骗保行为，长治市潞州区医疗保障局面向社会公开征集潞州区医保基金使用违法违规问题线索，现将有关事项公告如下：

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。安全存在重大风险隐患或造成严重后果。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保经办机构

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

6.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

二、线索征集要求和举报方式

（一）线索征集要求

1.欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间，项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

2.提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的，匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

（二）举报方式

举报电话：0355--2225069

受理时间：工作日上午9：30-11：30，下午1：30-5：00

来信举报：长治市潞州区医疗保障局

潞州区医疗保障局将对举报人、证人身份、住址、单位等信息保密，对于举报的问题线索我们将严格保密，对包庇、纵容违法犯罪分子或恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究其法律责任；对举报人进行报复的，将依法从严、从重惩处。欢迎社会各界和广大人民群众积极行动起来，检举揭发医保领域欺诈骗保行为线索。

长治市潞州区医疗保障局

2026年3月16日