2026年上半年，潞州区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕全区发展大局，坚决执行区委、区政府各项决策部署，始终践行以人民为中心的发展思想，聚焦医保重点任务，深化改革创新，强化基金监管，优化经办服务，狠抓工作落实，全区医保事业保持平稳有序发展，民生保障底线进一步筑牢。现将上半年工作情况总结如下：

一、2026年上半年工作开展情况

（一）强化政治引领，筑牢理想信念根基。

局党组始终把党的政治建设摆在首位，坚决扛起全面从严治党主体责任，以高质量党建引领医保事业高质量发展。

一是深化理论武装，夯实思想根基。坚持“第一议题”制度，上半年组织理论中心组集中学习7次、专题研讨6次，深入学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神，确保党中央决策部署在我区医保领域落地见效。完善“中心组+党支部+青年小组+党员个人”四级联学机制，推行“微课堂+集中学习”模式，上半年组织干部职工集中学习6次，覆盖57人次，切实做到学思用贯通、知信行统一。

二是压实管党治党责任，建强战斗堡垒。年初制定《区医疗保障局2026年党建工作要点》，明确主要任务和保障措施。建立领导班子成员联系股室和分管领域党建工作机制，明确1名党组成员分管机关党建，配备专职人员承办具体业务，确保党建工作规范高效落实。按照党支部标准化建设要求，完善党员活动室功能，严格落实“三会一课”、主题党日、民主评议党员等制度，上半年召开支委会6次、党员大会2次，开展主题党日活动6次，党组织凝聚力战斗力持续增强。

三是扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，凝聚为民服务共识。紧紧围绕“为民造福是最大政绩”这一主题，把树立和践行正确政绩观学习教育作为上半年党建工作的重中之重，一体推进学、查、改深度融合。在“学”上求深，组织党员干部原原本本学习《习近平关于树立和践行正确政绩观论述摘编》，党支部书记和党组成员带头讲授专题党课5次，引导全局干部深刻领悟政绩观核心要义。在“查”上求实，深入开展政绩观偏差问题自查自纠，领导班子和班子成员逐项检视在服务群众、推动发展中存在的短板不足，建立问题清单、责任清单、整改清单。在“改”上求效，坚持边学边改、立行立改，聚焦参保群众反映强烈的报销流程不够便捷、政策知晓率偏低等突出问题，优化经办服务流程5项，开展医保政策“进社区、进乡村、进企业”宣传活动20余场，推动解决了一批群众急难愁盼的具体问题。

（二）坚持以民为本，精准落实群众待遇。

一是参保扩面提质增效，筑牢医疗保障根基。上半年，我局严格落实全民参保计划，健全参保工作长效机制，细化举措、压实责任，全面夯实参保工作基础。强化部门联动和数据比对核查，精准摸排未参保人员，实行领导包片深入镇街督促参保进度，全面落实0—3岁婴幼儿全额资助参保政策。截至目前，全区城乡居民基本医保参保缴费35.53万人，缴费率99%，其中0—3岁婴幼儿参保1.6万人，医疗救助资助参保1.05万人，资助金额342.29万元，困难群众参保率保持100%。

二是救助政策精准落地，提升兜底保障效能。建立医疗救助工作特殊问题应急处置机制，涵盖主动发现、动态监测、“一事一议”、绿色通道、定期入户精准帮扶及部门信息共享等多项机制，确保所有符合条件的救助对象应助尽助。进一步规范医疗救助服务流程，建立救助回访收集反馈机制，强化救助后跟踪管理，精准掌握救助对象实际需求和政策落实成效，形成全周期、闭环式回访与反馈处理体系。上半年，共支付医疗救助资金206.15万元，惠及4359人次。其中住院救助1487人次、183.55万元，门诊慢特病救助2768人次、15.05万元，门诊特药救助104人次、7.55万元，医疗救助的精准性、时效性和群众满意度显著提升。

三是待遇保障不断完善，持续减轻群众负担。坚持以参保群众需求为导向，严格落实各项医保报销政策，精准兑现各类群体医保待遇。上半年，办理异地就医备案200人次、异地长期居住备案40人次，受理异地住院零星报销100人次、职工生育医疗费用报销98人次，发放生育津贴429万元惠及304人次。职工门诊慢病备案累计1961人，居民门诊慢病备案10067人，线上申请通过528人；高血压患者备案35109人，糖尿病患者备案8871人。职工基本医疗统筹基金支出13474万元，居民基本医疗统筹基金支出3536万元，群众就医负担持续减轻。

（三）筑牢监管防线，确保基金安全运行。

紧扣医保基金监管主责主业，以“规范秩序、堵塞漏洞、严控风险、守护基金”为目标，全面开展医保基金管理突出问题及社保领域集中整治，综合运用日常稽核、专项整治、智能筛查、飞行检查和自查自纠等手段，严厉查处欺诈骗保行为，形成基金监管高压态势。

一是深化日常稽查，规范医药服务行为。坚持常态化监管不松懈，采取“线上筛查+线下核查、全面检查+重点抽查、现场稽查+病历审核”相结合的方式，对辖区定点医药机构开展全覆盖稽查。聚焦过度诊疗、超范围执业、重复收费、分解收费、串换项目、挂床住院、虚假住院及违规刷卡、空刷套现等高频问题，实施靶向核查。上半年共检查医药机构342家，处理违规机构92家，追回本金57.77万元，追缴违约金17.26万元，有效规范了医药服务行为。

二是深化专项整治，严厉打击骗保行为。聚焦群众反映强烈、风险隐患突出的重点领域和重点机构，开展靶向攻坚。专项整治期间向纪检监察机关移送问题10个，形成问题线索10个；发现群众急难愁盼问题642个，已推动解决群众急难愁盼问题814个，推动解决率100%；建章立制14个。针对精神病专科医院监管难点，组织对北大医疗潞安集团漳村分院、长治心理康复医院开展专项自查督导，两家医院通过自查主动退回违规使用医保基金共计54万余元。组织全区医药机构全面自查自纠，464家机构主动退回违规基金117.72万元。

三是健全监管制度，夯实工作基础。持续完善长效监管机制，专项整治以来修订完善《老顶山镇中心卫生院医疗保障基金使用监督管理制度》《区医疗保险管理服务中心集体决策和组织制度》等14项制度，进一步细化监管标准、规范流程、明确职责，构建权责清晰、监管有力的工作体系。严格落实“双随机、一公开”监管，规范稽查执法程序，做到检查有依据、核查有流程、处置有标准、整改有闭环。

（四）深化医保改革，持续释放改革红利。

一是扎实推进长期护理保险落地。成立长护险经办工作领导小组，严把机构准入审核关，累计受理21家机构申报材料，组建专家组开展实地复核，以“资料审核+现场核验”双重模式压实监管责任，最终确定6家定点服务机构，从源头规范服务市场，切实保障失能群众享受合规、优质、安全的照护服务。

二是常态化推进药品耗材带量采购。精准落实集采报量、协议签约、履约调度等基础工作，有序完成各项集采任务。针对上级通报问题，全面摸排辖区医疗机构短板，印发区级通报并明确整改要求，督导对标自查、闭环整改。紧扣六大类监测台账要求，结合自查自纠和现场检查，严查非中选产品采购和线下采购等违规行为。上半年，区医疗集团参加药品集采6个批次419个品种、耗材2个批次41个品规。收回国采第七批（第三周期）等7批次药品耗材医保预付资金35.69万元，涉及医疗机构10家，有效降低群众用药负担。

三是中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付。为支持中医药传承发展，将疗效确切、体现中医特色的5大类71项中医适宜技术门诊治疗费用纳入职工和居民医保统筹基金支付范围。目前区人民医院中医科和西白兔卫生院已正常开展认定、治疗和结算工作，群众中医药服务可及性不断提升。

（五）优化经办服务，便民利民成效明显。

一是简化办事流程，提升服务效率。严格执行限时办结制，异地就医直接结算备案、异地安置备案、生育备案实现线上线下即时办结；手工报销不超过20个工作日，定点医药机构结算不超过30个工作日。大力推广线上业务，开通异地就医自助备案、生育备案和生育津贴网厅申请。全面推进门诊慢特病线上办理，将居民门诊慢特病受理和线下认定全部下沉至二级以上定点医疗机构，实现“一站式”办理。针对特殊人群设立慢特病申报“绿色通道”窗口，简化流程、优先办理。

二是优化营商环境，提升服务便捷度。推行综合窗口通办，在服务大厅摆放医保政策二维码，群众扫码即可查询办理流程和所需资料，实现一次性告知。规范两定机构协议管理，督促定点医药机构及时维护国家贯标平台相应信息，对连锁药店、医疗集团等根据协议内容开展协商谈判，上半年共签订定点医保协议685家，对17家超过6个月未进行医保结算或存在违规行为的医药机构解除协议。

三是强化政策培训与宣传。常态化组织两定机构和内部经办人员开展医保政策业务培训，提升经办服务质效。印制医保“码上知”宣传资料2万余份，在各镇街、小区广泛张贴，群众扫码即可一键查询参保缴费、异地就医、报销流程等高频业务指南，有效提升政策知晓率。

二、亮点工作

建立特殊人群慢特病办理“绿色通道”。各定点医疗机构为特殊困难人员开通绿色通道，优化办理流程，实行慢特病、特药待遇核定“免申即享、全市通办”。同时，建立特殊困难人员医保系统身份标识绿色通道，对新增困难人员中正在住院或准备住院的，由相关部门单独提供身份证明，及时审核录入系统，确保其享受医疗救助“一站式”报销，切实缓解困难群众垫资压力。

三、存在问题和下半年工作计划

（一）存在问题

一是参保扩面难度持续加大，灵活就业人员和断保人员参保积极性不高，部分群众参保意识有待增强。

二是基金监管压力依然较大，辖区定点医药机构数量多，违规行为隐蔽性和复杂性增强，监管手段需进一步加强。

三是基层服务能力尚有欠缺，镇街医保工作人员业务水平参差不齐，信息化设备配置不足，服务效能有待进一步提升。

（二）下半年工作计划

一是持续攻坚参保扩面，巩固全民参保成果。加大政策宣传力度，创新宣传方式，提升群众参保主动意识。紧盯未参保群体，加强部门联动，精准施策，重点做好中小学生、大学生参保动员，确保全年参保率稳定在95%以上。严格落实特殊群体资助参保政策，筑牢全民参保底线。

二是创新基金监管方式，守好群众“救命钱”。深化医保基金专项整治，加大日常稽核和大数据筛查力度，实现定点医药机构检查全覆盖。健全长效监管机制，强化部门协同，重点整治不合理住院、重复检查、过度诊疗等违规行为，严厉打击欺诈骗保，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。加强政策警示教育，营造规范执业、合规就医的良好氛围。

三是全力优化经办服务，提升群众满意度。持续提升医保经办服务水平，扩大线上办理覆盖面，推进更多事项“网上办”“掌上办”。加强基层工作人员业务培训，提升镇街服务能力。深化异地就医直接结算，优化结算流程，切实解决群众异地就医堵点难点。严格医药机构定点准入，强化年度考核，促进医药机构服务质量不断提升。

四是持续深化改革攻坚，推动医保高质量发展。深化DRG支付方式改革，提升基金使用效率。稳步推进长期护理保险制度落地，健全完善政策体系，保障失能人员基本权益。严格落实医药集采政策，扩大集采品种范围，持续降低群众用药负担。加强“三医”协同治理，推动医疗、医保、医药良性互动、协同发展，为全区医疗保障事业高质量发展作出新的更大贡献。