2025年，区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，紧紧围绕法治政府建设目标任务，以推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化为主线，积极开展规范化、法治化、正规化“三化”建设，依法全面履行职能，法治医保建设取得新成效。现将有关情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化组织领导，夯实法治建设根基。区医疗保障局高度重视法治政府建设，主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，坚持高位推动，将法治建设纳入全局年度工作要点和核心议事日程，与医保中心工作同部署、同推进、同督促、同考核。班子成员坚持带头学法，通过理论学习中心组学习、主题党日、“三会一课”等方式，组织全局党员干部认真学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》等法律法规，并对《医疗保障基金使用监督管理条例》法条重点解读，持续推动学习贯彻习近平法治思想走深走实，不断提升法治素养和依法行政能力。凡属“三重一大”事项，严格执行民主集中制制度，重大行政决策必经合法性审查。对法治建设重要工作主要负责人亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，有效压实了全局依法行政责任。

（二）聚焦规范化建设，健全制度体系与运行机制。聘请专业法律顾问，对重大政策制定、执法决定、合同审查等进行前置法律审查，从源头防范法律风险。特别是在处理历史协议遗留问题上，全程把关、全程提供法律咨询12次，审核合同3次，为依法行政提供法律支持。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。主动接受人大监督、民主监督、司法监督和社会监督，认真办理人大代表建议、政协委员提案。

（三）聚焦法治建设，严格履行医保监管与服务职能。推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。2025年，在日常稽核中，追回定点医疗机构医保违规费用60552.56元，追回定点零售药店违规费用727062.46元。截至目前，协议处理定点医药机构追回违规本金及违约金250.33万元。通过开展自查自纠，523家定点医药机构自查发现存在限用药品、串换收费、过度诊疗、超标准收费、处方不符等违规行为，涉及违规费用86.87万元。开展特药专项检查，发现违规医药机构4家，涉及违规费用及违约金216.3万元。在行政（协议）处理前，严格执法程序，畅通被处罚单位申诉渠道，做到了规范执法，情理执法，有力促进了医保基金管理的高质量发展。

（四）聚焦正规化建设，提升公共服务与队伍专业水平。持续推进医保经办服务标准化建设，线下推行“综合柜员制”，实现“一窗通办”；将门诊慢特病认定等事项下沉至定点医疗机构“一站式”办理；推动参保登记、异地就医备案等高频服务事项向镇街、村（社区）便民服务中心延伸。线上深化“互联网+医保服务”，实现异地就医自助备案、生育备案及津贴申领等业务网上办、掌上办，让数据多跑路、群众少跑腿。严格遵循法律法规和协议约定，规范开展定点医药机构的评估、签约、续签、变更及退出管理。完成年度定点医药机构协议签订工作，依法依规处理违规机构。加强行政执法人员资格管理，确保持证上岗。开展基金监管、法律法规、经办服务等专题业务培训，提升队伍专业化、正规化水平。

二、存在的不足和原因

（一）主要不足：一是医保政策专业性强、更新较快，政策宣传解读的精准度和普及性有待加强。二是定点医药机构欺诈骗保手段日益隐蔽化、专业化、链条化，部门间协同监管、信息共享机制有待进一步深化，专业稽核和行政执法手段需要加强。三是干部职工兼具医学、药学、法律、财务、信息技术等知识的复合型监管人才相对缺乏，基层执法力量配备与繁重的监管任务匹配度有待提高。

（二）原因分析：主观上，宣传方面对新媒体等传播手段运用不够充分；面对监管新形势，主动研究、创新监管方式的紧迫感和能力有待增强。客观上，医保政策体系复杂，基金监管对象众多、业态多样，执法资源相对有限；专业化人才培养需要周期。

三、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）总体工作思路与目标

以习近平法治思想为根本遵循，深入贯彻落实党的二十大关于法治建设部署，围绕区委、区政府中心工作，以深化“三化”建设为抓手，以提升依法行政能力和医保治理效能为目标，着力补短板、强弱项、提质量，推动法治医保建设再上新台阶，为全区医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。

（二）拟推进的主要工作及措施

一是持续深化“三化”建设，筑牢法治根基。进一步修订完善内部管理制度和执法流程规范，深化政务公开标准化建设，健全法律顾问全程参与重大决策机制。加大《条例》及配套政策培训宣传力度，严格规范执法行为，全面落实“三项制度”。

二是聚力破解监管难题，守护基金安全。针对监管难点，引入大数据分析等新技术，提高精准发现能力。加强部门联动，健全与相关部门的线索移送、联合惩戒、行刑衔接机制。组织开展重点领域专项治理，严厉打击欺诈骗保行为。

三是优化法治宣传服务，提升群众获得感。制定年度法治培训计划，重点加强新法律法规、执法技能、廉政纪律培训。创新宣传方式，利用政务新媒体、社区宣传栏等多渠道广泛宣传医保政策。持续优化线上线下服务流程，推动更多事项“一件事一次办”。

四、对全省加强法治政府建设的意见建议

建议省级层面能进一步出台或完善医疗保障基金监管、行政执法、经办服务等方面的统一操作规范和执法依据，特别是在执法文书、行刑衔接标准等方面，为基层执法提供更清晰、更具操作性的指引。