2022年1月27日9时30分许，晋控电力山西工程有限公司长治分公司在晋控电力山西长治发电有限责任公司履行维护合同期间发生一起人员坠落事故，造成1死1伤。

发生事故后该企业未向相关监管部门上报，2025年4月5日，该企业主动向长治市应急管理局上报该起事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，2025年6月4日，区政府成立了由区公安分局、区应急管理局、区总工会、区能源局、马厂镇人民政府等部门组成的晋控电力山西长治发电有限责任公司“2022·1·27”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委派员参加，并聘请了山西中信安评科技有限公司专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。

经调查认定，晋控电力山西长治发电有限责任公司“2022·1·27”高处坠落事故是一起一般生产安全瞒报事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.晋控电力山西长治发电有限责任公司

晋控电力长治发电公司成立于2016年2月，位于长治市潞州区马厂镇工业园区，总占地约1185亩，采用国际先进的超超临界、直接空冷燃煤发电技术，生产用水全部利用城市中水，同步安装烟气脱硫、脱硝、除尘装置，实现超低排放。长治发电公司两台机组分别于2021年4月、5月168小时试运一次成功，承担着长治市1800万平方米民生供热任务，是山西省首座特高压百万电厂，也是晋东南煤电基地外送电规划项目和晋东南至荆门1000千伏特高压的重要配套电源项目。

该公司1、2号机组锅炉是由上海锅炉厂制造的超超临界参数变压直流炉、一次再热、平衡通风、半露天布置、固态排渣、全钢构架、全悬吊结构塔式炉。型号为：SG-3150/29.3-M7012。汽轮机为上海汽轮机有限公司和德国SIEMENS公司联合设计制造的超超临界、一次中间再热、单轴、四缸四排汽、直接空冷凝汽式1000MW级汽轮机组。主机型号为CZK1039-28/0.5/600/620。发电机为上海汽轮发电机有限公司引进德国西门子公司技术生产的型号为QFSN-1050-2型三相同步汽轮发电机。发电机最大连续输出功率1060MW（额定条件且发电机冷却器冷却水温25℃），额定功率1050MW（额定条件且发电机冷却器冷却水温38℃），发电机额定容量1167MVA。

2.晋控电力山西工程有限公司长治分公司

晋控电力山西工程有限公司长治分公司（以下简称长治分公司）成立于2000年3月，是晋控电力山西工程有限公司下属的四个分公司之一，专业从事发、配电设备检（维）修、安装业务，具有电力工程总承包、机电安装、承装（修、试）电力设施、锅炉压力容器检修等资质。

该公司现有在册员工305人，长期劳务工235人。其中：高级职称1人，中级职称14人、初级职称102人；注册一级建造师10人、安全工程师8人；高级技师5人、技师53人、高级工157人、中级工75人、初级工17人，231名员工拥有电力行业特种工资质。

该公司自2000年3月成立以来，公司名称变更情况如下：2005年8月，变更为山西中电电力工程有限公司长治分公司；2008年5月，变更为中电投华北电力工程有限公司漳泽检修分公司；2013年3月，变更为大同煤矿集团同煤电力工程有限公司漳泽分公司；2014年1月，变更为山西漳泽电力工程有限公司长治分公司；2021年7月，变更为晋控电力山西工程有限公司长治分公司。

2021年4月晋控电力山西长治发电有限责任公司（甲方）与山西漳泽电力工程有限公司长治分公司（乙方，现晋控电力山西工程有限公司长治分公司）签订了《晋控电力山西长治发电有限责任公司#1、#2机组设备、设施维护合同》。

（二）事故发生现场情况

事故发生的地点位于晋控电力山西长治发电有限责任公司（甲方）厂内综合管廊（由西向东）第11-12跨中间档靠12柱处、（#1湿电水泵房西北侧综合管廊支架附近）查看提供的综合管廊图，坠落高度为5230mm。

通过询问有关人员发现，事故发生时综合管廊现场无安全警示标志、吊挂保温板无承重提示，巡检平台两侧未安装防护栏杆，综合管廊内照明灯数量少、照度不足。

（三）事故发生经过

2022年1月27日早8时10分许，晋控电力山西长治发电有限责任公司的长期承包商晋控电力山西工程有限公司长治分公司维护组临时副经理王某某在晋控电力山西长治发电有限责任公司办公区域进行检维修作业一级安全交底，8时30分许完成二、三级安全交底。8时50分许，配电班成员李某某接到晋控电力漳泽发电分公司运行集中控制室值班电话通知：“综合管廊内一条伴热带不发热，需现场查找处理。”李某某作为配电小专业班组长，告知班组成员秦某后，与组员于某一起到综合管廊现场查看缺陷位置。

9时10分许，李某某、于某从东侧楼梯登上综合管廊进入内部进行缺陷查找。9时30分许，李某某、于某从综合管廊（离地5230mm）由西向东第11-12跨之间坠落到地面。此时负责灰硫专业的刘某在综合管廊进行每日例行设备巡检，在距离事故地点东侧约30米处，发现有人发生坠落，刘某赶忙跑到#1湿电水泵房西北侧综合管廊支架附近坠落点查看情况，看到李某某头部太阳穴磕碰到综合管廊水泥支撑座棱角尖处，处于昏迷，于某坐在地上受伤不能动弹，刘某打电话告知维护筹备组临时负责人范某某。

范某某和维护筹备组临时副经理王某某以及晋控电力山西长治发电有限责任公司几名生产人员一起赶往现场，立即进行救助，同时拨打120。王某某负责用项目部车辆将于某拉到长治市第三人民医院（长北铁路医院）进行初步诊疗、然后去长治市第二人民医院住院治疗，康复后出院，目前身体状况正常，无残疾。急救车约20分钟后到达事发地点，将李某某送至长治市人民医院抢救，经抢救无效，李某某于2022年1月27日10时30分死亡。

（四）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者：李某某，男，身份证号：14040219XXXXXXXX11，岗位：配电班班长。

伤者：于某，男，身份证号：14041119XXXXXXXX17，岗位：配电班个人，经第三人民医院（长北铁路医院）进行初步诊疗，后转长治市第二人民医院治疗，康复出院，目前身体健康。

二、事故报告及应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2022年1月27日10时30分许，晋控电力山西长治发电有限责任公司时任党委书记、董事长梁某某在长治发电公司大门外阳光酒店召集双方有关领导碰面，口头要求晋控电力山西工程有限公司长治分公司立即联系死者家属开展善后工作。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，刘某打电话告知维护筹备组临时负责人范某某。随后，范某某和维护筹备组临时副经理王某某以及晋控电力山西长治发电有限责任公司几名生产人员一起赶往现场，立即进行救助，同时拨打120。

（三）医疗救治和善后情况

王某某负责用项目部车辆将于某拉到长治市第三人民医院（长北铁路医院）进行初步诊疗，随后送去长治市第二人民医院住院治疗，入院康复三个月后出院，目前身体状况正常，无残疾。急救车约20分钟后到达事发地点，李某某等人将李某某送至长治市人民医院抢救，经过一系列抢救后确认李某某死亡。

事故发生后，石某某与李某某家属经商议后私下解决，并签订赔偿协议书。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，企业第一时间组织救援，未发生次生事故，当地社会秩序稳定。但企业未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定报送事故信息。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是：配电班班长李某某在未辨识到综合管廊底部吊挂保温板不能承重，存在断裂风险；未办理作业票、未做任何安全措施情况下盲目带领于某进入作业现场导致事故的发生。

（二）间接原因

事故的间接原因是：综合管廊现场无安全警示标志、吊挂保温板无承重提示，巡检平台两侧未安装防护栏杆，综合管廊内照明灯数量少、照度不足。安全警示和防护措施不到位是事故发生的间接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等法律、行政法规的规定，对事故有关责任人范某某等8人及2家涉事单位提出相关处理建议。

五、事故整改和防范措施

（一）汲取事故教训，树牢安全发展理念。事故相关企业要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步强化安全生产责任制落实，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实到位，深刻汲取事故教训，组织开展事故警示教育活动。

（二）强化红线意识和底线思维，落实主体责任。事故相关企业健全完善安全生产保障体系和监督体系，健全安全生产组织机构，理顺安全生产责任机制，切实建立安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的工作体系。

（三）强化隐患排查治理，防范化解安全风险。事故相关企业要大力开展重大隐患专项排查整治，对所有生产系统、工艺环节、作业岗位安全生产情况进行全覆盖自查自改，严格落实隐患排查治理和风险分级管控双重预防机制，对厂区内安全警示标识和安全防护设施进行全面、系统排查，及时消除事故隐患。

（四）加强安全教育培训，提高安全操作技能。进一步完善从业人员的安全生产教育和培训，确保其掌握本岗位的安全操作技能，提高现场安全风险辨识能力，加大案例警示教育频次和力度，开展专项演练，提升安全防范技能和应急逃生能力。

（五）晋控电力山西长治发电有限责任公司要加强对外包单位的安全管理。要认真履行主体责任，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改；针对外包工程有多个承包单位的，应当对多个承包单位的安全生产工作实施统一协调、管理。

晋控电力山西工程有限公司长治分公司

“2022·1·27”事故调查组