长治潞州长北高速口东匝道粉煤灰罐车

“6·10”一般高处坠落事故调查报告

2024年6月10日11时10分，长北高速口东匝道约300米处，一辆粉煤灰槽罐车（主车车牌晋DC0389、挂车车牌晋D1321挂）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，6月11日，区政府成立了由区公安分局、市交通警察支队五大队、区交通运输局、区应急管理局、区总工会、马厂镇人民政府等部门组成的长治潞州长北高速口东匝道粉煤灰罐车“6·10”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。

经调查认定，长治潞州长北高速口东匝道粉煤灰罐车“6·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆及相关人员概况

1.事故发生车辆所属经营者概况。

事故车辆属个体经营户所有，主车车牌号：晋DC0389，挂车车牌号：晋D1321挂，业户名称：侯XX，个体经营户，许可证号：长字1404030007**，许可日期至：2021年3月24日，有效期止：2025年3月23日。

2.事故车辆概况。

主车：晋DC0389，大运牌重型牵引车，柴油国五，发动机号：1418B0262**，车辆识别代码：LG6ZDCNH6JY2027**，运输证号：长字1404030007**，长：6955mm、宽：2500mm、高：3430mm，购车日期：2018年3月16日，2021年3月24日从稷山县宏泰货物运输有限公司转入，原车牌号：晋M72233大黄，2018年3月至2024年3月，车辆年审、车辆等级评定正常。

挂车：晋D1321挂，梁郓牌重型罐式挂车，运输证号：长字1404030050**，长：9200mm、宽：2550mm、高：3850mm，购车日期：2021年3月17日，吨位：32.2吨，车辆年审正常。

经到事故车辆停放场地查看，事故车辆罐体左侧靠中间位置张贴有“严禁罐内带气压打开罐盖”警告标志，车上配备有安全带和安全帽。

3.相关人员概况。

1.事故车辆名义车主：侯XX，身份证号：140411****4852，地址：长治市潞州区马厂镇，电话：1823550****。《道路运输经营许可证》“业主名称”、事故车辆信息登记“机动车所有人”《机动车行驶证》“所有人”均为：侯XX，同实际车主赵X是叔侄关系。

2.事故车辆实际车主：赵X，身份证号：140411******4850，地址：长治市潞州区马厂镇，电话：1319103****。事故车辆挂靠在侯XX名下，由赵X实际经营。事故车辆驾驶员任XX同赵X之间属雇佣关系。    

3.事故车辆驾驶员（本次事故死亡人员）姓名任XX，身份证号：140411******4819，持A2驾照，从业资格证号：140411002000802****，资格证有效期：2025年6月10日。任XX2024年4月被实际车主赵X雇佣上岗，由赵X爱人每月给任XX结算工资。

（二）事故车辆经营者安全管理情况

事故车辆业主为个体经营户，死亡驾驶员任XX上岗前培训采用“以老带新”方式，车主赵X安排由原驾驶员侯XX跟车对任XX主要针对装卸环节进行了4天的实操培训，包括“罐体有压力情况下严禁打开罐盖”的内容。实际车主赵X对任XX安全行车方面通过电话等方式多次叮嘱。原驾驶员侯XX、实际车主赵X均未针对高空作业安全防护有关要求（包括正确佩戴使用安全带、安全帽）对任XX开展教育培训和嘱咐。

（三）事故发生经过

2024年6月10日上午9时34分，任XX驾驶粉煤灰槽罐车（主车车牌晋DC0389、挂车车牌晋D1321挂）在长治市金硕达粉煤灰综合利用有限公司灌装粉煤灰，9时35分过磅称重，9时38分驾驶车辆离开。10时18分，任XX驾驶车辆返回长治市金硕达粉煤灰综合利用有限公司，自行过磅称重后于10时19分驾车离开。10时43分任XX驾驶车辆经长北高速口南从西往东驶入（闯单向行驶禁令）漳山电厂二期北侧外道路，11时10分（群众最早报警时间11时12分），任XX发生高处坠落事故导致当场死亡。事故发生时，车辆处于停止运行状态。

（四）事故现场情况

经调阅长治市公安局潞州分局刑技大队提供的任XX死亡事件说明、交警五大队提供的事故现场照片和当时事故现场人员描述，事故车辆车头朝东尾朝西停放，位置在漳山电厂二期北侧外道路（从西往东方向禁行）。罐盖处于开启状态，现场地面有大量粉煤灰，死者任XX头朝东朝脚西仰卧于地面，尸体表面附着有大量灰色粉尘，距事故车辆7米左右。

（五）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：任XX，男，汉族，现年59岁，2024年4月初与赵X实际产生雇佣关系，未签订劳务合同，住址：潞州区复兴花园小区，身份证号：140411******4819。

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况

长治市交警五大队在11点12分接到路人苗树鑫报警后，第一时间赶到现场，进行事故现场交通管控，并及时上报相关部门。区应急管理局、区交通局、120救护车、消防队、马厂派出所、马厂镇人民政府相关负责人在接到通知后第一时间赶到现场。

（二）事故应急处置情况

120救护车到达现场后，急救人员立刻对死者进行检查，确认无生命体征后进行上报相关部门；消防队到达现场了解后，确认不是发生爆炸，是粉尘罐车内气压冲击波导致事故发生，上报相关部门后原地待命，协助交警队现场管控；马厂派出所到达现场后，第一时间对事故车及事故现场进行取证勘察，并询问路人事故发生情况；应急管理局、交通局到达现场后协助马厂派出所了解具体情况，马厂镇人民政府负责协调各单位，紧密配合，做好事故现场处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因

由于事故发生时事故现场没有目击者，也没有相关监控设备，调查组通过现场查看及调取相关资料显示，事故现场周围和罐体顶部有大量的粉煤灰，通过到事故车辆停放场地对事故车辆进行勘察，事故车辆罐盖及锁闭装置没有明显变形，可排除装载有粉煤灰罐体因压力过大导致罐盖爆炸的可能。

经实地测量，事故车辆装运粉煤灰罐车高度3.85米，按GB/T3608-2008《高处作业分级》中的规定，在罐顶作业属高处作业。（国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》中的明确规定：凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业称为高处作业。）驾驶员任XX在高处作业时未按规定佩戴随车配备的安全带和安全帽，并且无视事故车辆罐体张贴的“严禁罐内带气压打开罐盖”警告标志安全警示，在罐体内有气压情况下违规打开罐盖，导致罐体内装载的粉煤灰发生压力释放冲击坠落，致重度开放性颅脑损伤当场死亡（死亡原因依据长治市公安局潞州分局刑技大队提供的任XX死亡事件说明）。

综上所诉，驾驶员任XX高处作业时未按照要求佩戴安全防护用品，安全意识淡薄；违反安全警告标志安全警示，在罐体内有气压情况下违规打开罐盖，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

车主赵X雇佣司机任XX时，对其安全教育培训不够系统、全面，特别是罐车发生异常时的应急处置培训不到位。车主赵X对车辆定位系统不熟悉，对车辆实时监测不到位，造成司机应对车辆罐体异常处置不当是事故发生的间接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等法律、行政法规的规定，对事故有关责任人任XX、赵X及相关单位提出相关处理建议。

五、事故整改和防范措施

1.长治市潞州区交通运输局要针对特殊营运车辆司机定期进行培训，并对车辆管理单位开展定期安全检查，严格落实道路运输经营户安全生产主体责任，强化机动车驾驶员岗前安全教育培训，对事故情况进行全员学习，总结教训，吸取经验。

2.长治市潞州区马厂镇人民政府要加强对辖区内各从事罐车运输经营户要深刻吸取事故教训，举一反三，针对罐车顶部等存在高处作业安全风险加强辨识，制定落实管控措施。

3.罐车运输经营户要加强高处作业个人安全防护设施配备和正确佩戴使用。建议在罐体增设安全提示标志“登上罐顶高处作业须正确佩戴使用安全帽和安全带”，在罐盖边上张贴“严禁罐内带气压打开罐盖”警告标志。

长治潞州长北高速口东匝道粉煤灰罐车

“6·10”事故调查组