山西鹏博电力工程有限公司

“4·16”一般其他（线杆倒塌）事故调查报告

2024年4月16日9时许，山西鹏博电力工程有限公司在新街62号居民处进行移动线杆作业时，发生一起线杆倒塌事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，4月25日，区政府成立了由潞州区应急局、区公安分局英雄南路派出所、区能源局、区总工会、国网长治供电公司潞州区分公司、英南街道办事处等部门组成的山西鹏博电力工程有限公司“4·16”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委派员参加。并聘请了专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。

经调查认定，山西鹏博电力工程有限公司“4·16”其他（线杆倒塌）事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

山西鹏博电力工程有限公司《营业执照》统一社会信用代码：91140400674458****；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：长治市太行东街11号；法定代表人：申小丽；注册资本：肆仟万元整；成立日期及营业期限：2008年03月30日至2028年03月30日，经营范围：建筑劳务分包、防腐工程、通信工程施工、电力设施安装、维修、试验、开关柜、配电柜组装、销售、建筑材料销售、普通机械设备安装维修。

《安全生产许可证》编号：（晋）JZ安许证字〔2024〕0001**；许可范围：建筑施工；有效期：2024年01月23日至2027年01月23日。

《建筑业企业资质证书》编号：D2140133**；资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级（2024-03-18），输变电工程专业承包贰级（2024-03-18）；有效期至：2028年07月21日。

二、事故发生经过及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

2024年4月14日，平XX（盖房主家）因盖房需求，到国网城区供电中心长兴营业站办理三相电用电手续，同时提出将紧挨房子西侧的线杆移走。营业班长苗XX接待并答复尽快现场查看，同时承诺尽快安装三相表。4月15日上午，长兴营业站生产班长王XX到现场查看，现场为通讯杆，杆上装有低压分支箱，但不是自己工作职责范围，主家可以找人干，供电部门可以配合停送电。17时左右，王XX将此事告诉了任XX（鹏博公司员工），任XX安排赵X（死者、鹏博公司员工）现场查看后，认为这个活可以干，与主家商量好第二天上午干活，并让王XX配合停电。4月16日9时左右，赵X与鲍XX（鹏博公司员工）二人共同到现场进行工作，同时王XX安排张X（长兴营业站生产班班员）9点整停电配合工作。

2024年4月16日9时10分，赵X将梯子靠在线杆西侧并站在梯子上工作，将绑扎在线杆上的废旧通讯线剪断。然后下梯子，系上安全带、带上脚钩，第二次从线杆西侧上杆，将绑扎在线杆上的低压电线解下，并接至道路西侧墙上的分支箱里。9时30分左右，线杆上的通讯线、电线处理完毕。此时赵X第三次登杆，并在线杆上从西侧转向东侧，准备拆除线杆上的低压分支箱，并让鲍XX上梯子递工具。鲍XX准备上梯子时，线杆开始摇晃，并迅速向东侧倒塌。因赵X在线杆上系着安全带，带着脚钩，无法脱出，随着线杆倒向东侧，线杆压在胸前。鲍XX立刻叫周围邻居将赵X从线杆下拖出，此时他仍有生命体征。期间附近居民拨打了120急救电话，赵X被送往长治市第二人民医院救治。11时15分，赵X因重度创伤医治无效死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失291万元。

死者：赵X，男，汉族，现年36岁，山西鹏博电力工程有限公司员工，住址：长治市长子县，身份证号：140428******805X

三、事故应急处置情况

（一）事故报告情况

2024年4月16日21时25分，长治市潞州区应急管理局值班室接到英南街道办事处电话报告，山西鹏博电力工程有限公司在位于英南街道办事处新街62号的居民处移动线杆作业时，其员工赵X随倒塌的线杆坠落受伤，经抢救无效死亡。2024年4月16日22时34分长治市潞州区应急管理局分别向潞州区委、区政府、长治市应急管理局电话上报。

（二）事故应急处置及医疗救治和善后情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，10时10分许，长治市第二人民医院120急救人员到达事故现场，在场人员一起将赵X抬上120急救车送往长治市第二人民医院。11时15分，伤者经抢救无效死亡，区公安分局英雄南路派出所将死者尸体拉至长治市公安局法医解剖中心。

四、事故原因分析

（一）直接原因

通过调查询问、现场勘验，同时事发在场工人鲍XX看见赵X线杆过程真实情况分析，赵X缺乏安全意识，作业前未佩戴安全帽，没有开展风险辨识并采取相应措施，在线杆埋深严重不足的情况下登杆作业，在线杆上由西向东移动使杆根进一步松动，导致其随同坠落至地，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.没有安全监护人。登杆作业没有指定有相应能力的安全监护人，鲍XX作为“小工”，仅能完成一般辅助工作，不懂登杆作业的安全规定，也无法制止自己直接领导的违章作业。

2.员工管理缺失。赵X、鲍XX二人是山西鹏博电力工程有限公司的挂靠员工，但鹏博公司虽对此现场不知情，且在任XX与赵X私下进行的工作中，体现出二人并不具备相应的安全意识和安全技能，暴露出企业的员工管理缺失，安全基础薄弱。

3.任XX作为赵X的直接领导，没有关心现场组织，也没有关心作业安全，更没有亲自到现场进行勘查与安全检查，仅有简单的工作安排，暴露出个人安全意识淡薄。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等法律、行政法规的规定，对事故有关责任单位与个人山西鹏博电力工程有限公司、任XX、申XX、王XX等提出相关处理建议。

六、事故防范及整改措施

为深刻吸取此次事故教训，增强安全生产法治意识，提升法治水平，落实安全责任，切实防范各类事故的再次发生，提出以下防范措施建议。

（一）强化基础管理，夯实安全工作根本。各企业要深刻剖析事故反映出的安全管理深层次问题，按照相关安全生产法律法规及行业管理要求，结合自身经营特点，不断健全安全生产责任制，明确各岗位的安全工作清单，层层压实安全责任，定期开展各类隐患排查治理，不断夯实安全基础。

（二）强化安全培训，提高员工安全素质。实践证明提高员工安全意识和安全技能是预防事故的根本措施，必须加大力度，不会什么学什么，不懂什么学什么。针对企业自身经营特点制定培训计划，有目标、有针对性的开展各项安全培训活动。针对工作中的风险辨识环节，开展讨论活动，提高企业员工反违章的思想认识，帮助员工掌握了安全生产工作中的主动权。

（三）做实现场勘查，有效采取安全措施。企业在开展各类作业前，相关人员必须参与现场勘察，必要时邀请行业专家参加，并采取相应的组织措施，技术措施后，方可开展工作。作业中要充分发挥安全督察作用，对有重大隐患的现场，坚决不得开工。

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