长治潞州金湛上品壹号项目“3·19”一般高处坠落事故调查报告

2024年3月19日18时许，长治市潞州区金湛上品壹号项目在检修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，潞州区委、区政府高度重视，区委副书记、区长魏振东作出重要批示，迅速成立了事故调查组。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为处罚办法》《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，3月22日，区政府成立了由潞州区应急局、区公安分局、堠北庄街道派出所、区住建局、区总工会、堠北庄街道办事处等部门组成的长治潞州金湛上品壹号项目“3·19”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委派员参加，并聘请了山西中信安评科技有限公司专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。

经调查认定，长治潞州金湛上品壹号项目“3·19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.长治市金湛房地产开发有限公司。

长治市金湛房地产开发有限公司成立于2011年1月1日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资金500万元。注册住所山西省长治市潞州区堠北庄街道金湛上城国际商务楼22层。公司经营范围包括：许可项目：房地产开发经营；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。  

2.长治市建筑工程总公司。

长治市建筑工程总公司成立于1980年12月9日，企业类型为全民所有制，现有职工400余人。长治市建筑工程总公司一分公司成立于1992年8月11日，负责人赵志平，企业类型为全民所有制分支机构（非法人）。公司是三级管理两级核算，所有合同都是用总公司的名义签订。

2023年3月23日长治市建筑工程总公司与长治市金湛房地产开发有限公司签订合同协议书。长治市潞州区金湛上品壹号项目由长治市建筑工程总公司一分公司负责承建。

3.山西信羲心缘工贸有限公司。

山西信羲心缘工贸有限公司成立于2018年10月17日，企业类型为集体所有制，现有职工10余人，注册资金200万元。2023年9月5日长治市建筑工程总公司与山西信羲心缘工贸有限公司签订机械设备租赁合同，该楼用塔式起重机备案编号为晋E-T01248，2023年10月16日进行了验收，并有设备进场验收记录表，验收项目全部合格。

4.山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司。

山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司成立于2020年5月6日，企业类型为集体所有制，现有职工20余人，注册资金500万元。2023年10月16日长治市建筑工程总公司与山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司签订《塔式起重机安装合同》和《塔式起重机安装安全协议》。经查有塔式起重机安装验收表，验收结论为验收合格符合安装要求。由山东安平检测股份有限公司出具的《塔式起重机检验报告》，检验结论为合格。

5.河南省光大建设管理有限公司。

河南省光大建设管理有限公司成立于2004年11月22日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资金5100万元。2023年3月29日长治市金湛房地产开发有限公司与河南省光大建设管理有限公司签订了《合同协议书》，监理服务期限为施工工期（1095日历天）。

（二）项目概况

项目名称：潞州区金湛上品壹号项目

建设地点：长治市潞州区湛上村

本项目宗地编号为：2021-17号（ZsA-09-06地块）此地块以拍卖方式出让，是湛上村城中村改造项目，此地块资金来源为自筹，由长治市金湛房地产开发有限公司开发建设。项目总投资85600万元，净用地面积58754.32平方米，总建筑面积210000平方米，其中地上约155699平方米，地下约54301平方米。建设1栋10层商住楼、2栋11层商住楼、1栋14层商住楼、2栋15层商住楼、3栋16层商住楼、4栋17层商住楼、3栋32层商住楼和1栋3层商业楼以及相关基础配套设施。该项目2023年4月7日取得建筑工程施工许可证（基坑支护和土方开挖阶段），于2023年4月12日开工建设。

目前，该项目已经取得立项备案、不动产登记证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证和建设工程施工许可证。长治市金湛房地产开发有限公司为二级资质，根据规定可以开发25万平方米以下建筑规模的项目。

不动产登记证取得时间：2022年4月29日（编号No14005921956）；建设用地规划许可证取得时间：2022年9月19日（地字第140400202202034号）；建设工程规划许可证取得时间：2023年1月17日（建字第140400202303001号）；建筑工程施工许可证取得时间（基坑支护和土方开挖阶段）：2023年4月7日（编号：140403202304070101号）。建筑工程施工许可证取得时间（主体施工阶段）：2023年8月11日（编号：140403202308110101号）。

长治市建筑工程总公司于2023年3月15日递交投标文件，于2023年3月20日取得中标通知书。

（三）事故发生经过  

2024年3月18日，长治市建筑工程总公司一分公司项目部安全员程某某和徐某在复工安全检查时，查出12号楼塔吊存在大臂缺安全绳等安全隐患，随即向劳务方（长治市森昱劳务公司）下达隐患整改通知书，2024年3月19日上午9点，长治市森昱劳务公司技术负责人万某某打电话给山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司副经理谷某某，叙说了隐患整改通知书内容，让他派维修人员尽快过去整改。山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司维修人员杨某和杨某某17点20分到达长治市潞州区金湛上品壹号项目施工现场，由万某某带入施工现场，对12号楼的施工塔吊进行安全隐患整改。杨某某牵拉安全绳向工作臂顶端行走，杨某在塔吊后臂平台后面释放钢丝绳。杨某某走到大臂顶端距塔身43米处，安装安全绳时，失足坠落，头朝下悬挂在高空，一分钟后坠落到五一路北侧行人便道上。

（四）事故现场情况

长治市潞州区金湛上品壹号项目周边均设置施工围挡，事发塔吊位于金湛上品壹号项目施工现场西南侧，塔身距离现场西围挡约25m，南侧围挡约35m；塔吊起重臂长度43m，指向南侧，超出围挡约8m；起重臂小车位于起重臂30m左右处，吊钩下侧固定在钢筋圆盘上；塔吊起重臂距地面高度约18.5m。塔式起重机工作臂顶端距塔身50米处，距地面高度约20米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失195万元。

死者：杨某某，男，汉族，现年38岁，山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司塔吊安拆工，住址：潞城区辛安泉镇，身份证号：14048119xxxxxxxx10。

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况

2024年3月19日19时，长治市金湛房地产开发有限公司将事故情况电话上报堠北庄街道办事处，随即堠北庄街道办事处电话上报区委办、区政府办、区应急管理局。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，杨某立即拨打120急救电话，18时18分，120急救人员到达事故现场，立即将杨某某抬到120救护车，送往长治市人民医院救治。随后堠北庄街道办事处相关人员、区住建局、区应急管理局相关人员先后赶赴现场处置。

（三）医疗救治和善后情况

2023年3月19日18时18分，120急救人员到达事故现场将杨某某送往长治市人民医院救治。18时31分，杨某某经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

通过调查询问、现场勘验检查，同事发在场工人杨某看见杨某某坠落过程真实情况分析，杨某某缺乏安全意识，违反安全操作规程，对检修作业存在的危险因素辩识不到位，在跨度达43米、高度20米的高空作业，未使用检修小车，未按规定使用双钩五点式安全带，失足踩空坠落是造成事故的直接原因。      

（二）间接原因

1.长治市建筑工程总公司一分公司，对山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司安装检修人员管控缺失，在检修人员进入检修场地前，未进行检修作业安全交底，未就检修作业存在的安全风险进行辨识，且检修作业过程中，未安排专人现场监护。

2.山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司未能结合检修作业场所状况、特点、工序开展安全技术交底和三级安全教育，培训教育流于形式；对安装检修人员的违章作业行为未能进行有效制止。

3.山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司未制定专门的工程检修方案、编制高处作业安全措施和相关操作规程。

4.长治市金湛房地产开发有限公司落实安全生产主体责任不到位，教育和督促外来维修人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时发现并消除外来维修人员不安全行为事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为处罚办法》、《山西省安全生产条例》等法律、行政法规的规定，对事故有关责任提出以下处理建议：

（一）建议免于追究责任人员

杨某某，男，汉族，现年38岁，其缺乏安全意识，违反安全操作规程，没有按规定正确使用安全带，违规高空作业，失足坠落，经医院抢救无效死亡，直接导致此次事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于杨某某已在事故中死亡，对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚人员

1.谷某某，男，41岁，山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司副经理。其履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位负责人，项目开展安装检修时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）、（三）、（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，拟处以2023年年收入40%的行政处罚。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第（二）项之规定，根据山西省人民政府公布的2023年山西省城镇居民人均可支配收入，对其处以16530元人民币的行政罚款。

2.王某某，男，53岁，群众，长治市建筑工程总公司一分公司项目副经理。作为分包单位项目副经理，对入场检修工人未能结合施工作业场所状况、特点、工序开展安全技术交底和三级安全教育的问题失察。对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（三）、（五）、（六）项之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟处以8000元人民币的行政罚款。

3.杨某，男，53岁，中共党员，长治市建筑工程总公司一分公司副经理。作为分包单位分管安全副经理，安全生产管理职责不到位，项目开展复工检修时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（三）、（五）、（六）项之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟处以8000元人民币的行政罚款。

4.张某某，男，46岁，中共党员，长治市潞州区金湛房地产开发有限公司法人。作为长治市潞州区金湛上品壹号项目负责人，未严格督促专业分包单位长治市建筑工程总公司加强复工前检修工作的安全管理，对事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（三）、（五）、（六）项之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟处以8000元人民币的行政罚款。

（三）建议给予行政处罚单位

1.长治市金湛房地产开发有限公司作为建设单位，未对项目的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全生产检查，维修期间未安排专门人员进行现场安全管理，督促整改安全问题，导致“3·19”事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟给予其4万元人民币的行政处罚。

2.长治市建筑工程总公司一分公司作为项目总承包施工单位，未严格落实安全生产责任制和安全管理制度，对“三违”现象未采取有效措施制止、纠正；对外来人员的安全教育培训不到位，造成安装检修人员对作业现场存在的安全风险预见不足；未能督促安装检修人员正确有效佩戴劳动防护用品，导致“3·19”事故的发生。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十五条的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟给予其36万元人民币的行政罚款。

3.山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司作为塔吊安装检修工程分包单位，落实安全生产主体责任不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时发现并消除工人不安全行为事故隐患，导致“3·19”事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，按照法律适用和自由裁量规则，拟给予其48万元人民币的行政罚款。

（四）拟给予行政处理人员

拟责成区住建局局长、堠北庄街道办事处主任、区城乡改造和房产综合事务中心主任分别向区委、区政府作出深刻检查。

拟由区安委办对堠北庄街道办事处分管城建工作的副主任、堠北庄街道办事处分管城中村改造的四级主任科员、区住建局建筑工程质量安全指导中心主任、堠北庄街道规划建设科长进行约谈。

五、其他处理建议

如区纪委监委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。

六、事故整改和防范措施

（一）长治市建筑工程总公司一分公司要深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制及各项安全管理规章制度，安全管理人员要全面履行安全管理职责；加强作业人员的安全教育培训，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力；加强对作业现场安全生产工作的监督检查，准确掌握作业现场安全生产动态，及时纠正作业人员违章作业行为。确保各项安全防范措施落实到位，防止此类事故再次发生。

（二）山西泓竣盛安起重设备安装工程有限公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产责任制，加强安全培训教育，切实提高管理人员和作业人员风险意识和操作技能，严格按照相关标准规范编制安全技术措施、专项检修方案，防止类似事故再次发生。

（三）长治市潞州区金湛房地产开发有限公司要认真吸取此次事故教训，认真开展安全生产专项整治三年行动工作，严格落实管理人员的岗位职责，认真核查各施工单位项目管理人员到岗情况；定期组织施工单位、监理单位管理人员开展有针对性的培训教育，全面提升管理人员安全意识，掌握安全生产知识，切实有效杜绝事故发生。

（四）长治市潞州区城乡改造和房产综合事务中心要深刻吸取事故教训，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，认真分析安全形势，全面履行安全监管职责。全面开展建筑施工安全隐患大排查、大整治活动，加强辖区内在建工程的监管，确保行业安全。

（五）潞州区堠北庄街道办事处要深刻吸取此次事故教训，高度重视安全生产工作，牢固树立红线意识、底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”，层层压实责任，抓实抓细安全生产工作。深入排查各行业、各领域、各环节安全生产隐患，强化各部门、街办安全监管职责，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全，确保安全稳定。

长治潞州金湛上品壹号项目“3·19”事故调查组

2024年4月18日